Indice de TV : Vereckei : ratio vi/vt

Indice de tachycardie ventriculaire publié par A. Vereckei en 2007 pour faciliter la distinction entre tachycardie ventriculaire (TV) et tachycardie supraventriculaire (TSV) à QRS larges [1].

Cet indice combine l’amplitude du vecteur initial (excursion verticale) de dépolarisation mesurée durant les 40 premières millisecondes (vi) d’un complexe QRS diphasique ou multiphasique et l’amplitude du vecteur terminal de dépolarisation mesurée durant les 40 dernières millisecondes (vt).

Si le ratio de vélocité vi/vt ≤ 1, on peut raisonnablement conclure à une TV et si vi/vt > 1, à une TSV.

Le rationnel de ce ratio de vélocité d’activation ventriculaire (« ventricular activation-velocity ratio ») repose sur le fait que la conduction initiale d’une TV qui s’effectue entre myocytes contractiles à la vitesse de 0,4 à 0,9 m/s est plus lente que celle d’une TSV qui s’effectue au sein du système de His-Purkinje à la vitesse de 2,5 m/s. Donc, lorsqu’une branche du faisceau de His est utilisée pour l’activation des ventricules (TSV), la vitesse de dépolarisation initiale vi est > à la vitesse de dépolarisation terminale vt et vice versa en cas de TV.

Pour mesurer les amplitudes de vi et vt, il faut choisir la dérivation frontale ou précordiale où l’activation initiale du ventricule est la plus rapide et, dans la dérivation retenue, choisir le complexe QRS où le début et la fin sont clairement visibles. Lorsque le vecteur initial ou terminal est à la fois positif et négatif durant 40 ms, il faut utiliser la somme des valeurs absolues des excursions verticales durant les 40 ms.

 

Limites

  • Cet indice est difficile à utiliser en pratique quand le tracé est complexe (« a bit more complicated » d’après les auteurs eux-mêmes [4]), mais très didactique pour repérer les TSV avec retard gauche avec une forte spécificité en dérivation V2(V3) [2]. En pratique, on compare à l’oeil la pente du vecteur initial avec celle du vecteur final (ex. pente de S descendante avec pente de S ascendante).
  • Il n’est pas performant pour classer correctement les TV fasciculaires (peu larges et mimant une TSV avec bloc bifasciculaire), certaines TV de branche à branche et les tachycardies antidromiques.

Le ratio de vélocité de Vereckei vi/vt a été intégré en 2007, puis en 2008, dans des algorithmes diagnostiques de TV avec des performances similaires à celui de Brugada publié en 1991 et réévalué par la suite [2][4]. L’algorithme de 2008 analyse le complexe QRS en dérivation VR, puis l’indice de vélocité [3].

[1] Vereckei A et al. Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Eur Heart J 2007; 28(5):589–600. (telechargeable)

[2] Jastrzebski M et al. Specificity of the wide QRS complex tachycardia algorithms in recipients of cardiac resynchronization therapy. Journal of Electrocardiology (2012) ; 45 : 319–326

[3] Vereckei A, Duray G, Szénási G, Altemose GT, Miller JM. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm. 2008;5(1):89-98.

[4] Szelényi Z, Duray G, Katona G, et al. Comparison of the « real-life » diagnostic value of two recently published electrocardiogram methods for the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardias. Acad Emerg Med. 2013;20(11):1121-1130 (libre accès).  « The vi/vt criterion in the fourth step of the aVR Vereckei algorithm is a bit more complicated than the first three steps of the algorithm. The use of the fourth step was necessary to establish the diagnosis in approximately 50% to 60% of cases, which is a limitation of this ECG method compared with the very simple, one-step lead II RWPT criterion. » « The incorrect diagnoses of the aVR Vereckei algorithm were mainly due to misdiagnosis of SVT as VT (in 65.7% of cases) (pas assez spécifique: 64.7 (60.3–69.2%), and those of the lead II RWPT criterion were mostly due to the potentially more dangerous misdiagnosis of VT as SVT (in 72.5% of cases) (pas assez sensible : 79.1 %(76.7–81.6)).