L’algorithme publié en 2008 par A. Vereckei utilise l’aspect du complexe QRS en dérivation VR puis le ratio de vélocité vi/vr (cf. Indice de Vereckei vi/vt) pour séparer les tachycardies supraventriculaires à QRS larges (TSV) des tachycardies ventriculaires (TV) [1].
Rationnel. En cas de TSV, la dépolarisation des ventricules est assurée par les oreillettes de façon antérograde, à l’aide d’une branche ou un faisceau du His, selon un axe qui va de haut en bas (axe des QRS positif en DII) et l’initiation de la dépolarisation ventriculaire assurée par le tissu de Purkinje est rapide. Il en résulte que dans la dérivation VR (qui est opposée à 150° de DII), la polarité du QRS est plutôt négative avec une durée brève de l’onde r ou q ≤ 40 ms. En cas de TV, la dépolarisation des ventriculaires est initiée dans un ventricule et se propage à l’aide de myocytes non spécialisés dans la conduction selon un axe qui va plutôt de haut en bas. Il en résulte habituellement une onde R initiale ou une durée prolongée de l’onde r ou q > 40 ms.
Vereckei et Coll ont montré que si dans la dérivation VR existait une des anomalies suivantes, cela suffisait à retenir le diagnostic de TV [1] :
- une onde R initiale dominante (R ou RS, mais pas rS),
- une durée de la petite onde initiale r ou q > 40 ms,
- un crochetage de la pente initiale descendante d’un complexe QRS à prédominance négative,
- ou un ratio de vélocité vi/vt ≤ 1 dans n’importe quelle dérivation (voir Indice de Vereckei vi/vt)
Limites
- La performance diagnostique de cet algorithme est limitée par la complexité à analyser parfois le complexe QRS en VR, souvent peu volté et de début flou [3]). Pour cette raison, je préfère l’indice de Pava qui utilise la dérivation DII souvent mieux lisible que la dérivation VR (unipolaire amplifiée) laquelle est construite mathématiquement à partir des dérivations DI et DII d’Einthoven avec VR = – ½ (I + II) et qui contient donc la moitié des informations (inversées) de DI et DII.
- Lorsqu’en rythme sinusal l’axe des QRS est situé dans le quadrant supérieur gauche (180-270°) ou qu’une déviation importante de l’axe (aberration) apparait lors de la TSV, une onde R initiale en VR peut être trompeuse (faux positif).
- Cet indice est pas performant pour classer correctement les TV fasciculaires (peu larges et mimant une TSV avec bloc bifasciculaire), certaines TV de branche à branche et les tachycardies antidromiques.
- Hyperkaliémie et flutter drogué
[1] Vereckei A et al. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm 2008; 5:89–98. We hypothesized that the presence of an initial dominant R wave (such as R or RS complex, but not rS complex) or an initial r or q wave 40 ms, or a notch on the downstroke of a negative onset and predominantly negative QRS in lead aVR, suggested VT.
[2] Jastrzebski M, et al. Comparison of five electrocardiographic methods for differentiation of wide QRS-complex tachycardias. Europace. 2012;14(8):1165-71
[3] Szelényi Z, Duray G, Katona G, et al. Comparison of the “real-life” diagnostic value of two recently published electrocardiogram methods for the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardias. Acad Emerg Med. 2013;20(11):1121-1130 (libre accès). “The vi/vt criterion in the fourth step of the aVR Vereckei algorithm is a bit more complicated than the first three steps of the algorithm. The use of the fourth step was necessary to establish the diagnosis in approximately 50% to 60% of cases, which is a limitation of this ECG method compared with the very simple, one-step lead II RWPT criterion.” “The incorrect diagnoses of the aVR Vereckei algorithm were mainly due to misdiagnosis of SVT as VT (in 65.7% of cases) (pas assez spécifique: 64.7 (60.3–69.2%), and those of the lead II RWPT criterion were mostly due to the potentially more dangerous misdiagnosis of VT as SVT (in 72.5% of cases) (pas assez sensible : 79.1 %(76.7–81.6)).