Dérivation VR

 

Dérivation cardiaque qui explore l’activité électrique du cœur dans le plan frontal (-150° ou + 210°).

L’exploitation de cette dérivation est souvent négligée en pratique clinique car adjacente à aucune autre. Pourtant, elle est opposée aux dérivations DI et DII et V5-V6 et donc la dérivation inverse de VR (-VR) explore l’axe 30°. C’est pourquoi il est recommandé d’utiliser -VR pour représenter les six dérivations frontales sur un ECG de manière à avoir 30° d’écart entre chaque dérivation de VL (-30°) à DIII (120°). Cette présentation (dite « présentation de Cabrera ») facilite la représentation de l’activité cardiaque dans le plan frontal et apporte des informations décisives dans certaines circonstances [1].

Cette dérivation contient de nombreuses informations [2].

Syndrome coronaire aigu

La dérivation VR explore la paroi basale du septum interventriculaire au-dessous des valves aortiques et pulmonaires et – au-delà de la cavité ventriculaire – la face interne de l’apex et de la paroi latérale. Or la paroi basale du septum est irriguée par les premières branches septales de l’interventriculaire antérieure. Au cours d’un SCA, l’existence d’un sus-décalage de ST en VR témoigne d’un infarctus en rapport avec des lésions coronaires sévères, de moins bon pronostic et qui justifient souvent un pontage aorto-coronaire [3].

  • Un sus-décalage de ST en VR > 0,05 mV associé à un sous-décalage du segment ST étendu en dérivations antérieures et souvent inférieures révèle souvent des lésions coronaires sévères (occlusion très proximale de l’IVA voire du tronc commun ou des lésions tritronculaires) et s’accompagne d’une mortalité hospitalière d’autant plus élevée que le sus-décalage est prononcé [4]. Un sus-décalage de ST moindre est parfois associé en V1/VL. En étude multivariée, un ST+ ≥ 1 mm en VR permet d’identifier une atteinte sévère tronc commun/tritronculaire avec une sensibilité de 80%, une spécificité de 93%, une VPP de 56% et une VPN de 98%.[5] La présence de ce signe et l’amplitude du sus-décalage de ST en VR aggrave le pronostic des patients sans élévation de ST classés à risque faible ou intermédiaire par le score Grace [6] [7].
  • Un sus-décalage de ST en VR ≥ 1 mm associé un sus-décalage du segment ST en territoire antérieur avec un sus-décalage de ST en VR est rarissime, car traduit en général des lésions tritronculaires très sévères ou une occlusion du tronc commun d’évolution très rapidement fatale à court terme.[8],[9] Cette association en territoire inférieur est, elle aussi, de mauvais pronostic [10].
  • Une onde T positive en VR au cours d’un infarctus antérieur aggrave le pronostic. [11] [12]

Péricardite aiguë

  • Un sous-décalage de ST en VR et sus-décalage ascendant du PQ est fréquent en miroir du sus-décalage de ST et sous décalage de PQ observé dans les autres dérivations [13].

Tachycardies à QRS larges

La dérivation VR peut aider à séparer les tachycardies supraventriculaires avec aberration des tachycardies ventriculaires (TV).

  • Ainsi, un axe des QRS situé dans le no man’s land (180-270°) est un signe en faveur d’une TV (néanmoins peu spécifique, car un bloc fasciculaire antérieur gauche peut avoir un axe au-delà de -90°) [14].
  • De plus, Vereckei a montré dans que si dans la dérivation VR existe (1) une onde R initiale ; (2) une petite onde r ou q de durée > 40 ms, (3) un crochetage de la pente initiale d’un complexe QRS à prédominance négative, (4) un rapport vi/vt > 1 (cf. Indice de Vereckei vi/vt) cela suffisait à affirmer la présence d’une TV [15].
  • En pratique, la dérivation VR est difficile à exploiter en raison d’une faible amplitude des QRS et d’un début souvent multiphasique (une micro-onde q ou r ne doit pas être utilisée, souvent, comme la première déflexion). Deuxièmement, l’évaluation du rapport vi/vt (dernière étape de l’algorithme nécessaire dans 50% des cas), est laborieuse, voire impossible sans une loupe.[16] Troisièmement, le QRS en VR est presque le miroir parfait de celui qui est souvent mieux lisible en DII (cf. Indice de Pava).

Cardiomyopathie de stress (cf. Takotsubo).

  • La distinction entre un takotsubo (TK) et un infarctus antérieur serait facilitée par l’examen du segment ST dans les dérivations V1 (déviation vers le haut moins importante dans le TK) et VR (déviation plus importante dans le TK) [17].

Effet stabilisant de membrane

  • Une onde R supérieure à 3 mm ou un rapport R/S supérieur à 0,7 dans la dérivation VR est très souvent le signe révélateur d’un blocage des canaux sodiques. Parmi les signes ECG révélateurs d’une intoxication par les dérivés tricycliques, c’est le plus révélateur.[18]

Hyperkaliémie

  • Une onde R supérieure à 3 mm ou un rapport R/S supérieur à 0,7 dans la dérivation VR est un signe utile pour compléter une hypothèse d’hyperkaliémie devant d’autres signes évocateurs comme un élargissement des QRS, une hypotension ou un aspect Brugada en V1V2 (cf. Hyperkaliémie).

Insuffisance cardiaque. Valeur pronostique de l’onde T positive en VR

  • L’amplitude de l’onde T en dérivation VR en cas de QRS < 120 ms est un outil ECG simple, pour identifier les patients à risque de décès CV. Si l’onde T est plate et surtout si elle est positive, ce pronostic est moins bon que si elle est négative. Cette valeur pronostique a été démontrée dans la population des insuffisants cardiaques [19] et des dialysés [20] mais également dans les populations américaine [21],[22] et finlandaise [23]. Une onde T positive en VR permet d’augmenter la suspicion de maladie cardiovasculaire et d’orienter le malade vers un spécialiste.

Syndrome de Brugada. Valeur pronostique d’une onde R proéminente en VR

  • Une onde R proéminente serait un facteur pronostique de TV maligne au cours du syndrome de Brugada (étude rétrospective sur 132 patients) [24]

Non compaction du VG. Valeur pronostique mauvaise de l’onde T positive en VR [25]

 

Blog de SW Smith

The difference between Left Main occlusion and Left Main insufficiency

Delirium and Physostigmine: ECG helps in Management

ST Elevation in Lead aVR, with diffuse ST depression, does not represent left main occlusion

 

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