ECG spécial : type Holter

Un enregistrement électrocardiographique de longue durée permet de compléter l’électrocardiogramme (ECG) standard pour le diagnostic et/ou le bilan des anomalies du rythme ou de conduction.

Holter-ECG

La méthode la plus utilisée est celle du Holter-ECG (Norman Holter, biophysicien américain, 1949).

Un appareil électronique de petite taille enregistre l’activité électrique du cœur à l’aide de plusieurs électrodes disposées sur le thorax. L’appareil est porté pendant au moins 24-48 heures. Le patient tient le journal de ses activités et peut placer des marqueurs d’événements. La lecture par ordinateur est différée avec possibilité de contrôle visuel.

Intérêts de la méthode

• détection et le comptage de nombreux événements rythmiques : fréquence cardiaque moyenne (jour, nuit) avec minimum et maximum, épisodes de bradycardie, pause ventriculaire (≥ 2,5 s) ou période longue, extrasystolie supraventriculaire ou ventriculaire (isolées, doublets, salves), épisodes de tachycardie paroxystique, atriale, jonctionnelle ou ventriculaire, anomalies de conduction …

• recherche d’anomalies arythmogènes comme des changements de durée de l’intervalle QT (pente QT/RR en fonction du temps) ou une alternance de l’onde T.
• étude des variations subtiles du rythme sinusal (variabilité sinusale) dont la perte traduit une anomalie du baroréflexe de mauvais pronostic au cours de certaines maladies.
• détection automatique d’une ischémie silencieuse par la recherche d’une déviation du segment ST (une confirmation visuelle reste nécessaire).

Les indications sont nombreuses

• palpitations, malaise ou syncope(s) (recherche d’un trouble du rythme ou trouble de conduction paroxystique) ; Ci dessous une pause secondaire à un bloc sinoatrial paroxystique

• accident vasculaire cérébral ou embolie périphérique (recherche d’un trouble du rythme emboligène, comme une fibrillation atriale voir ci-dessous) ;
• évaluation d’un trouble de conduction connu (ex. BAV I + bloc bifasciculaire) ;
• évaluation d’un trouble du rythme connu (ex. évolution de la fréquence cardiaque au cours d’une fibrillation atriale chronique ou en cas d’arythmie supraventriculaire avec préexcitation intermittente (Wolff-Parkinson-White) ;
• évaluation d’un rythme arythmogène ventriculaire

• évaluation d’un risque ischémique (ex. recherche d’ischémie silencieuse) ;
• surveillance systématique de cardiopathie à tropisme rythmique (ex. infarctus du myocarde, cardiomyopathie, hyperthyroïdie, cardiopathie congénitale ou valvulaire…) ;
• surveillance d’un traitement antiarythmique…

Le Holter-ECG a des limites liées à la mauvaise qualité de l’enregistrement (microvoltage, artéfacts musculaires…), la rareté des anomalies rythmiques suspectées (faux négatifs) et la découverte fortuite de troubles du rythme sans signification clinique ou pronostique. L’intelligence artificielle facilite la lecture et permet d’analyser plus rapidement des périodes longues (Cf. ECG Intelligence artificielle).

Autres méthodes d’enregistrement longue durée

D’autres méthodes de monitoring existent (voir mise au point en 2021 [[2]).

Le Holter implantable est une solution alternative extrêmement précieuse. Il se présente sous la forme d’une barrette en titane de 5 cm de long environ sur moins de 1,5 cm de large et quelques millimètres d’épaisseur, contenant des circuits électroniques alimentés par une pile au lithium. Cet appareil est implanté sous la peau, sous anesthésie locale, face antérieure du thorax (incision 1,5 cm environ). L’appareil n’est relié au cœur par aucune sonde. Il surveille en permanence l’ECG du patient et stocke tout événement rythmique anormal. Il peut fonctionner pendant 18 mois environ. Le recueil des enregistrements se fait à travers la peau grâce à un émetteur-récepteur. On les analyse dans un second temps à l’aide d’un micro-ordinateur qui interroge le Holter. L’appareil est ensuite définitivement retiré [2]. Dès qu’il a fourni les renseignements désirés, il est définitivement retiré de son emplacement sous-cutané où il ne demeure qu’une petite cicatrice d’1, 5 cm environ. Cette technique est récente et s’avère extrêmement précieuse dans des indications bien précises.

Le R-Test est une autre solution alternative, intéressante si les symptômes sont rares. En cas de symptôme, le patient applique un petit appareil sur sa poitrine et déclenche l’enregistrement qui peut durer plusieurs dizaines de secondes. Les informations recueillies et stockées dans l’appareil sont ensuite transcrites en différé sur un enregistreur ECG habituel, soit par l’intermédiaire d’un câble que l’on raccorde entre le R-Test et l’enregistreur, soit à distance, par le canal d’un téléphone. Les renseignements obtenus sont moins précis que ceux d’un Holter.

Autres : voir ECG numériques

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