Un enregistrement électrocardiographique de longue durée permet de compléter l’ECG standard pour le diagnostic et/ou le bilan des troubles du rythme et de la conduction.
La méthode la plus utilisée est celle du Holter-ECG (Norman Holter, biophysicien américain, 1949). Un appareil de la taille d’un téléphone portable est porté en bandoulière pendant 24 ou 48 heures. Il enregistre l’activité électrique du cœur à l’aide de plusieurs électrodes disposées sur le thorax. Le patient tient le journal de ses activités et peut placer des marqueurs d’événements. La lecture par ordinateur est différée avec possibilité de contrôle visuel.
Intérêts de la méthode :
détection et le comptage de nombreux événements rythmiques : fréquence cardiaque moyenne (jour, nuit) avec minimum et maximum, épisodes de bradycardies, pauses (≥ 2,5 s) ou périodes longues, extrasystolie supraventriculaire ou ventriculaire (isolées, doublets, salves), épisodes de tachycardie paroxystique atriale, jonctionnelle ou ventriculaire, troubles de conduction de plus ou moins haut degré… recherche d’anomalies arythmogènes comme des changements de durée de l’intervalle Q-T (pente QT/RR en fonction du temps) ou une alternance de l’onde T. l’étude des variations subtiles du rythme sinusal (variabilité sinusale) dont la perte traduit une anomalie du baroréflexe de mauvais pronostic au cours de certaines maladies. détection automatique d’une ischémie silencieuse par la recherche d’une déviation du segment ST (une confirmation visuelle reste nécessaire).
Les indications sont nombreuses :
enquête après palpitations, malaise ou syncope(s) (recherche d’un trouble du rythme ou trouble de conduction paroxystique) ; enquête après accident vasculaire cérébral ou embolie périphérique (recherche d’un trouble du rythme emboligène) ; évaluation d’un trouble de conduction connu (ex. P-R long et bloc bifasciculaire) évaluation d’un trouble du rythme connu (ex. évolution de la fréquence cardiaque au cours d’une fibrillation atriale chronique ou en cas d’arythmie supraventriculaire avec syndrome de Wolff-Parkinson-White intermittent) ; évaluation d’un risque ischémique (ex. recherche d’ischémie silencieuse) ; surveillance systématique de cardiopathie à tropisme rythmique (ex. infarctus du myocarde, cardiomyopathie, hyperthyroïdie, cardiopathie congénitale ou valvulaire…) ; surveillance d’un traitement antiarythmique…
La méthode a des limites liées à la mauvaise qualité de l’enregistrement (microvoltage, artéfacts musculaires…), la rareté des anomalies rythmiques suspectées (faux négatifs) et la découverte fortuite de troubles du rythme sans signification clinique ou pronostique.
Le Holter implantable est une autre solution alternative extrêmement précieuse. Il se présente sous la forme d’une barrette en titane de 5 cm de long environ sur moins de 1,5 cm de large et quelques millimètres d’épaisseur, contenant des circuits électroniques alimentés par une pile au lithium. Cet appareil est implanté sous la peau, sous anesthésie locale, face antérieure du thorax (incision 1,5 cm environ). Il surveille en permanence l’ECG du patient et stocke tout événement rythmique anormal. Il peut fonctionner pendant 18 mois environ. Le recueil et l’analyse des enregistrements se fait à travers la peau grâce à un émetteur-récepteur et un micro-ordinateur. On les analyse dans un second temps à l’aide d’un micro-ordinateur qui interroge le Holter.. L’appareil est ensuite définitivement retiré.
Le R-Test est une solution alternative, intéressante si les symptômes sont rares. En cas de symptôme, le patient applique un petit appareil sur sa poitrine et déclenche l’enregistrement qui peut durer plusieurs dizaines de secondes. Les informations recueillies et stockées dans l’appareil sont ensuite transcrites en différé sur un enregistreur ECG habituel, soit par l’intermédiaire d’un câble que l’on raccorde entre le R-Test et l’enregistreur, soit à distance, par le canal d’un téléphone. Les renseignements obtenus sont moins précis que ceux d’un Holter.