Exploration fonctionnelle complexe de l’activité électrique du cœur à l’aide de sondes endocavitaires d’électrophysiologie introduites dans les cavités cardiaques par voie veineuse fémorale (sous anesthésie locale) et placée dans le coeur sous scopie. Elle est pratiquée dans un but diagnostique, évaluation pronostique ou thérapeutique dans certains centres spécialisés (ESC 2021 [1]). Elle succède en général selon les indications, à d’autres méthodes d’exploration non invasives (monitoring ambulatoire, Holter ECG, ECG d’effort, loop recorder..) non concluantes.
L’exploration électrophysiologique programmée (EPP) est réalisée dans le bilan de palpitations ou de syncopes inexpliquées par d’autres moyens usuels, pour l’identification et l’évaluation d’un mécanisme ou d’un risque de bradycardie ou tachycardie. Elle peut être indispensable avant un geste thérapeutique comme une ablation ou une pose de pacemaker.
L’EPP permet de (cf. wikipedia) :
- mesurer des temps de réaction du nœud sinusal
- détecter le signal du faisceau de His (potentiel hissien, invisible sur un ECG « de surface ») et mesurer certains délais de conduction (ECG endocavitaire)
- tester les oreillettes, les ventricules ou un faisceau accessoire par des stimulations diverses afin d’analyser le mécanisme de certaines tachycardies.
Bradycardie
Pour l’analyse de la conduction intracardiaque, on enregistre un ECG endocavitaire avec repérage du potentiel hissien et autres potentiels jonctionnels puis mesure des temps de conduction.
L’analyse de la conduction intracardiaque repose sur les mesures de durée des différentes étapes (cf. Conduction intracardiaque) [1][2][3] :
- au cours du bloc nodal, l’obstacle siège dans le nœud AV : l’intervalle A-H est allongé au-delà de 120 ms et l’intervalle H-V est normal [3].
- au cours du bloc infranodal, l’obstacle siège (a) au niveau du tronc du faisceau de His (bloc intrahissien ou « tronculaire ») : l’onde H est élargie ou dédoublée et le potentiel hissien est allongé > 40 ms ; (b) ou au niveau des branches du faisceau de His (bloc infra-hissien) : AH est normal, HV élargi > 70 ms avec bloc bifasciculaire (incluant le BBG).
Les propriétés du nœud AV (conduction décrémentielle, conduction cachée, récupération, facilitation, fatigue, gap de conduction) ou celles d’un éventuel faisceau accessoire (période réfractaire) sont étudiées à l’état de base et éventuellement après des manœuvres physiologiques (vagales, effort), des médicaments (adénosine, atropine) une stimulation électrique (Cf. Stimulation électrique programmée) ou l’ablation d’une portion de circuit [2].
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Tachycardie
Pour l’analyse d’un mécanisme d’arythmie (foyer automatique, réentrée…), d’un risque arythmogène ou le traitement radical de tachycardies, l’EPP fait appel à la cartographie 3D intracavitaire, la provocation pharmacologique (adénosine, ajmaline, isoprénaline…), la stimulation électrique programmée et l’ablation, parfois par voie trasnsseptale (cf. Ablation). Elle est généralement réalisée en dehors des phénomènes pathologiques aigus et étudie un substrat stable (ex ECG du syndrome de Brugada). Elle néglige donc les autres éléments du triangle de Coumel (gâchette et facteur de variabilité).
Dans l’évaluation d’un syndrome de WPW, une exploration transœsophagienne couplée à une épreuve d’effort peut suffire (cf. Électrode œsophagienne).
[1] Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, et al; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021 Sep 14;42(35):3427-3520. (téléchargeable)
[2] Delay M et coll. L’étude électrophysiologique cardiaque. In « Précis de rythmologie de la SFC » Saoudi N et Deharo JC. Ed. Sauramps Medical 2004. p 155-190.
[3] Recommandations SFC. Cardiologie Pratique (sur abonnement)
Recueil du potentiel Hisien C’est le signal essentiel dans la quasi-totalité des EEP (figure).
• En rythme sinusal, les normales des intervalles sont :
• AH (entre 50 et 120 ms),
• H (< 25 ms),
• HV (entre 35 et 55 ms).
• L’exploration du NAV :
– AH, PWA = point de Wenckebach antérograde (normal si > 130/min),
– PRENAV = période réfractaire effective du NAV (normale = 298 ± 50 ms),
– et rechercher un saut de conduction lors de la stimulation atriale.
PWR = point de Wenckebach rétrograde et étude de la conduction rétrogradeL’EEP est plus contributive dans les troubles conductifs A-V puisqu’elle peut mettre en évidence un bloc nodal (allongement du AH >120 ms et PWA < 110/min), un bloc intrahisien (H > 40 ms ou dédoublement de H avec H1 H2) ou un bloc infrahisien (HV > 70 ms). Après injection d’ajmaline (en 2 à 4 min) le HV est pathologique si > 100 ms ou s’il existe un doublement de l’intervalle HV.
Lire aussi : Antoine de Meester. Techniques en rythmologie