ECG. 4 lecture et analyse

L’électrocardiogramme (ECG) facilite le diagnostic de très nombreuses maladies cardiaques (ou extracardiaques) en association avec les données cliniques et biologiques ou échocardiographiques.

1 – Il faut d’abord s’enquérir du ou des symptômes ou situation motivant la demande, de l’âge, du sexe et parfois de l’ethnie, des conditions d’examen (demi-assis, couché…), de la morphologie de la cage thoracique, de pathologies ou d’une prise de médicament(s) à retentissement possible sur le cœur et de l’existence d’un stimulateur cardiaque. Toutes ces informations sont utiles, mais biaisent parfois l’interprétation (« biais d’expectation »).

 

2 – L’analyse d’un ECG doit être méthodique et rigoureuse. Il faut vérifier avant tout la qualité du tracé (stabilité de la ligne de base, absence d’artéfacts), l’étalonnage (1 mV = 10 mm) et la vitesse de déroulement du papier (25 mm/s), le choix du filtre, la position des électrodes, le nom du patient et la date. On vérifiera aussi l’absence d’erreur dans la position des électrodes des membres et précordiales : vidéo P. Taboulet. Comment enregistrer un ECG ?

  • onde P et complexe QRS positif en DI  : P-QRS en DI doit ressembler à V6 (un complexe QRS négatif en DI et V6 est possible)
  • pas de dérivation frontale nulle (cf. Inversion des électrodes frontales)
  • croissance harmonieuse de R de V1 à V4(V5) puis décroissance jusqu’en V9
  • croissance habituelle de S de V1 à V2 puis décroissance jusqu’en V6

3 – Puis, il faut lire le tracé comme un livre, de haut en bas puis de gauche à droite, c’est-à-dire commencer par les dérivations frontales puis les dérivations précordiales et terminer par le tracé long d’une ou plusieurs dérivations (en général 10 secondes prévues en bas de page par les constructeurs).

 

Voir vidéo Technique de lecture (P. Taboulet)

L’activité atriale : onde P

  • origine : sinusale ou extra-sinusale ?
  • mode de dépolarisation : antérograde, rétrograde ?
  • aspect : fréquence, axe, durée, amplitude, mono- voire diphasique ou bifide, repolarisation atriale ?
  • et/ou rechercher d’autres atriogrammes : extrasystoles, ondes f, ondes F

L’activité ventriculaire : complexes QRS 

  • dérivations frontales : axe des QRS, fréquence, durée et amplitude ?
  • dérivations précordiales : aspects en dérivation V1 et en dérivation V6, évolution de V1 à V6, déflexion intrinsécoïde?
  • anomalies spécifiques : conduction intraventriculaire, ondes Q, indices d’hypertrophie, QRS fragmentés …

La relation entre ces deux activités : conduction AV

  • intervalle P-R : durée ?
  • ratio entre les ondes P et les QRS, onde P manquante, QRS manquant ?
  • préexcitation ventriculaire ?

La repolarisation 

  • segment ST : déviation du point J par rapport à la ligne de base ?
  • onde T : amplitude et polarité par rapport aux QRS, onde U ?
  • intervalle Q-T : durée comparée à la fréquence (intervalle QTc) ?

Un signature lisible (et non pas un paraphe) doit figurer au coté de la description du tracé

  • préciser le rythme (qui commande les oreillettes et les ventricules) et la fréquence cardiaque (nombre de QRS en 10 sec x 6)
  • anomalies éventuelles de conduction intra atriale ou atrioventriculaire
  • anomalies éventuelles de forme des complexes QRS en rapport avec une maladie du muscle ou de la conduction intraventriculaire
  • anomalies éventuelles de la repolarisation ou de l’intervalle QT.

 

4 – La synthèse (ou conclusion) est destinée à répondre à la question posée par la clinique. Par exemple, on peut conclure à un ECG normal, une variante ECG de la normale, une anomalie non spécifique, un ECG douteux ou un ECG en faveur de telle pathologie aiguë ou chronique.

 

Lire Hurst JW. Naming of the waves in the ECG, with a brief account of their genesis. Circulation. 1998 Nov 3;98(18):1937-42. (téléchargeable)

“The complexes or deflections in these leads were denoted by letters P, Q, R, S, and T by Einthoven. These letters were chosen since vitamins A and B had been discovered and identified by the first letters of the alphabet. Einthoven used letters from the latter part of the alphabet in order to leave enough letters in the first part for new and yet undiscovered vitamins.” Dr Burch does not mention where he received this information, but because most vitamins were discovered much later than the ECG, the theory brought forward by Dr Hurst stating that Einthoven was thinking about Descartes when he used the letter P to designate a point on a curve seems much more credible. »

 

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