L’électrocardiogramme (ECG) facilite le diagnostic de très nombreuses maladies cardiaques (ou extracardiaques) en association avec les données cliniques, biologiques ou échocardiographiques.
L’analyse d’un ECG doit être méthodique et rigoureuse. Les critères d’un ECG normal et les variantes de la normale doivent être bien connus. Les anomalies du rythme, de la conduction, les pathologies chroniques ou aiguës que l’on peut détecter aussi aussi.
1 – CONTEXTE
Il faut d’abord s’enquérir de la situation clinique/des symptômes motivant la réalisation de l’ECG, de l’âge, du sexe et parfois de l’ethnie, des conditions d’examen (demi-assis, couché…), de la morphologie de la cage thoracique, de pathologies ou d’une prise de médicament(s) à retentissement possible sur le cœur et de l’existence d’un stimulateur cardiaque. Toutes ces informations sont utiles, mais biaisent parfois l’interprétation (« biais d’expectation »).
2 – CONTROLES DE QUALITÉ
Il faut ensuite vérifier la qualité du tracé (stabilité de la ligne de base, absence d’artéfacts), l’étalonnage (1 mV = 10 mm) et la vitesse de déroulement du papier (25 mm/s), le choix du filtre, la position des électrodes, le nom du patient et la date. On vérifiera aussi l’absence d’erreur dans la position des électrodes des membres et précordiales : vidéo P. Taboulet. Comment enregistrer un ECG ?
- onde P et complexe QRS positif en DI : P-QRS en DI doit ressembler à V6 (un complexe QRS négatif en DI et V6 est possible)
- pas de dérivation frontale nulle (cf. Inversion des électrodes frontales)
- croissance harmonieuse de R de V1 à V4(V5) puis décroissance jusqu’en V9
- croissance habituelle de S de V1 à V2 puis décroissance jusqu’en V6
3 – LECTURE
Il faut lire intégralement le tracé ECG comme un livre, de haut en bas puis de gauche à droite, c’est-à-dire commencer par les dérivations frontales puis les dérivations précordiales et terminer par le tracé long d’une ou plusieurs dérivations (en général 10 secondes prévues en bas de page par les constructeurs). Chaque déflexion décrite par Einthoven doit être analysée [1]
L’activité atriale : onde P
- origine : sinusale ou extra-sinusale ? –> voir onde P sinusale
- mode de dépolarisation : antérograde, rétrograde ? –> voir onde P rétrograde, conduction rétrograde
- aspect : fréquence, axe, durée, amplitude, mono- voire diphasique ou bifide, repolarisation atriale ? –> voir bloc sino-atrial et bloc inter-atrial
- et/ou rechercher d’autres atriogrammes : extrasystoles atriales, fibrillation atriale, flutter, tachycardie atriale
L’activité ventriculaire : complexes QRS
- dérivations frontales : axe des QRS, durée et amplitude ? –> voir complexes QRS
- dérivations précordiales : aspects en dérivation V1 et en dérivation V6, évolution de V1 à V6, déflexion intrinsécoïde ? –> voir progression harmonieuse des ondes R
- anomalies spécifiques : conduction intraventriculaire, bloc de branche, indices d’hypertrophie, ondes Q, QRS fragmentés, ondes J d’Osborn …
- rythme ventriculaire électro-entrainé –> voir pacemaker
La relation entre ces deux activités : conduction atrioventriculaire (AV)
- intervalle P-R : durée ?
- ratio entre les ondes P et les QRS, onde P manquante, QRS manquant ? –> voir bloc AV, rythme d’échappement, dissociation AV…
- préexcitation ventriculaire ?
La repolarisation : point J, segment ST, ondes T et onde U
- segment ST : déviation du point J par rapport à la ligne de base ?
- onde T : amplitude et polarité par rapport aux QRS, onde U ?
- intervalle Q-T : durée comparée à la fréquence (intervalle QTc) ?
4 – SYNTHESE
La synthèse (ou conclusion) est destinée à répondre à la question posée par la situation clinique. Par exemple, on peut conclure à :
- ECG normal ou variante de la normale : repolarisation atriale, repolarisation précoce, wandering pacemaker…
- anomalie non spécifique des QRS ou de la repolarisation) : microvoltage, bloc intraventriculaire, complexes QRS fragmentés, sous-décalage de ST, effet Chatterjee, trouble secondaire de la repolarisation...
- anomalie spécifique : dysfonction sinusale, bradycardie sinusale, tachycardie sinusale, fibrillation atriale… ; hypertrophie atriale ou ventriculaire, préexcitation, séquelle de nécrose, amylose… ; bloc de branche, bloc bifasciculaire, bloc AV… ; repolarisation Brugada, intervalle QT long…
- ECG en faveur d’une pathologie aiguë : infarctus, ischémie coronaire, péricardite aiguë, épanchement péricardique, embolie pulmonaire, hyperkaliémie, hypothermie, intoxication
5 – TRACABILITE
Une signature lisible (et non pas un paraphe) doit figurer au coté de la description du tracé. Puis un exemplaire ECG doit être remis au patient et un autre gardé dans les archives médicales (format papier ou informatique)
Voir vidéo Technique de lecture (P. Taboulet)
Conseil de lecture : voir Livres ECG
[1] Hurst JW. Naming of the waves in the ECG, with a brief account of their genesis. Circulation. 1998 Nov 3;98(18):1937-42. (téléchargeable) “The complexes or deflections in these leads were denoted by letters P, Q, R, S, and T by Einthoven. These letters were chosen since vitamins A and B had been discovered and identified by the first letters of the alphabet. Einthoven used letters from the latter part of the alphabet in order to leave enough letters in the first part for new and yet undiscovered vitamins.” Dr Burch does not mention where he received this information, but because most vitamins were discovered much later than the ECG, the theory brought forward by Dr Hurst stating that Einthoven was thinking about Descartes when he used the letter P to designate a point on a curve seems much more credible.”