Fibrillation atriale 1. généralités

Tachycardie atriale en rapport avec une activité électrique anarchique du myocarde auriculaire. Elle résulte de nombreux circuits de microréentrée en rapport avec des plages de fibrose atriale et/ou de multiples foyers ectopiques situés dans les oreillettes et/ou au niveau des veines pulmonaires et doués d’automatisme anormal [1] .

La fibrillation atriale (FA) – encore appelée arythmie complète par fibrillation atriale (auriculaire) ou AC/FA – est la plus fréquente des tachycardies supraventriculaires. Sa prévalence augmente avec l’âge pour atteindre 10% après 80 ans. Elle peut être paroxystique (en général < 48 heures ou maximum < 7 jours), persistante (> 7 jours et/ou nécessitant une cardioversion) ou permanente (> 7 jours, cardioversion inefficace ou futile). Elle peut alterner avec un flutter atrial ou plus rarement une tachycardie atriale ectopique.

Morbidité : la FA est responsable de contractions non coordonnées et inefficaces de l’oreillette et entraîne une surmortalité par décompensation cardiaque ou accident embolique. Le risque embolique, en particulier cérébral, varie entre 0 et 20% par an selon l’existence ou non de facteur(s) de risque élevé (antécédent d’AVC, AIT ou embolie systémique, âge > 75 ans, valvulopathie mitrale, valve cardiaque prothétique) ou modéré (hypertension artérielle, insuffisance cardiaque, FEVG < 35 %, âge entre 65 et 75 ans, diabète, pathologie vasculaire (coronaropathie, infarctus, artériopathie périphérique ou plaque aortique), sexe féminin après 65 ans). Ce risque augmente après cardioversion (entre le 3e et le 10e jour). Par exemple, un épisode soutenu (≥ 5,5 h) de fibrillation atriale augmente notablement le risque d’AVC dans les 5 jours suivants [3]. De même la FA augmente le risque de détérioration de la fonction systolique du VG, le nombre d’AVC (20 à 30% des AVC sont imputés à une FA, souvent silencieuse, souvent anticoagulée) et le risque d’hospitalisation (10 à 40% des patients atteints de FA sont hospitalisés chaque année) et de démence vasculaire augmente [1] .

Elle peut parfois se compliquer de malaise ou syncope lors de son initiation, en raison d’une conduction rapide au niveau du nœud AV ou par un faisceau accessoire ou en raison d’une anomalie associée (ex. rétrécissement aortique, cardiomyopathie hypertrophique ou maladie vasculaire cérébrale). Elle peut, si elle reste rapide et prolongée plusieurs semaines à mois, être responsable d’une cardiomyopathie rythmique, par détérioration de la fonction ventriculaire. En fait, elle est souvent intermittente et asymptomatique pendant longtemps, ce qui complique son diagnostic à un stade non compliqué (cf. ECG spécial : Holter).

Chez les sujets âgés une FA à réponse rapide peut alterner parfois avec un rythme sinusal lent dans le cadre d’une maladie rythmique de l’oreillette.

Etiologies 

  • Elle peut être isolée (favorisée par l’effort ou une hypertonie vagale). Le terme de FA isolée s’applique en général aux sujets jeunes (< 60 ans) sans HTA ni argument clinique ou échocardiographique pour une maladie cardio-pulmonaire.
  • Elle peut résulter de causes secondaires cardiaques (ischémie coronaire, valvulopathie, hypertension artérielle, cardiomyopathie, myocardite, chirurgie cardiaque)
  • Causes extra-cardiaques [(embolie pulmonaire, sepsis [4], pneumopathie, mécanisme neurogène, intoxication à composante bêta-adrénergique (cocaïne, amphétamines…), hyperthyroïdie, alcoolisation massive (« holiday heart syndrome »), trouble métabolique comme une hypokaliémie, hypothermie ou une apnée du sommeil…]

La prise en charge fait l’objet de guidelines précis par les sociétés savantes européennes [1] ou américaines [2].

  • Contrôle du rythme, contrôle de la fréquence, anticoagulation…
  • Le traitement des facteurs déclenchant et réversibles est prioritaire.
  • Une ablation par cathéter des FA paroxystiques symptomatiques est recommandée sous certaines conditions (cf. Ablation d’une FA).
  • La prise en charge en urgence est complexe mais a fait l’objet de guidelines précis en France en 2015 [5].

Sites web

ESC Clinical Practice Guidelines : Atrial Fibrillation (Management of) Guidelines

Site d’information patient édité par les Sociétés savantes (ESC et EHRA) : http://www.fibrillation-auriculaire.org

 

Voir aussiCardioversion d’une FAAmiodarone, Antiarythmiques de classe I, Bêtabloquant, Digitalique, inhibiteurs calciques

[1]  Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37(38):2893–2962. Table 3. Increased mortality, especially cardiovascular mortality due to sudden death, heart failure or stroke; 20–30% of all strokes are due to AF. A growing number of patients with stroke are diagnosed with ‘silent’, paroxysmal AF ; 10–40% of AF patients are hospitalized every year; Quality of life is impaired in AF patients independent of other cardiovascular conditions. Left ventricular dysfunction and heart failure Left ventricular dysfunction is found in 20–30% of all AF patients. AF causes or aggravates LV dysfunction in many AF patients, while others have completely preserved LV function despite long-standing AF; Cognitive decline and vascular dementia can develop even in anticoagulated AF patients. Brain white matter lesions are more common in AF patients than in patients without AF
[2] January CT, Wann LS, Calkins H, et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society in Collaboration With the Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2019;140(2):e125–e151.
[3] Turikhia MP et al. Atrial Fibrillation Burden and Short-Term Risk of Stroke. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2015;8:1040–1047
[4] Gundlund A, Olesen JB, Butt JH, et al. One-year outcomes in atrial fibrillation presenting during infections: a nationwide registry-based study. Eur Heart J. 2020;41(10):1112–1119.
[5] Taboulet P, Duchenne J, Lefort H, et al. Prise en charge de la fibrillation atriale en médecine d’urgence. Recommandations de la SFMU en partenariat avec la SFC. Ann. Fr. Med. Urgence (2015). –> Résumé vidéo de mon interview sur la prise en charge de la FA aux urgences (SFC 2016).

Références à lire