Tachycardies à QRS larges

Famille de tachycardies à complexes QRS larges (≥ 0,12 s) qui regroupe par ordre de fréquence [1] 

TSV avec bloc intraventriculaire proximal (cf. Bloc de branche ou aberration ventriculaire) Tachycardies ventriculaires TSV avec bloc intraventriculaire distal (cf.Hyperkaliémie, Stabilisant de membrane, flutter quinidinique, ischémie coronaire) Tachycardies antidromiques (cf. Syndrome de Wolff-Parkinson-White) Tachycardies par réentrée électronique (cf. Dysfonction de pacemaker)

La première étape précise si le rythme est régulier (intervalles R-R de longueur fixe) ou irrégulier (intervalles R-R variables).

1 – Les tachycardies irrégulières 

Tachycardie sinusale avec extrasystolie FA (irrégularité absolue) Flutter/tachycardie atriale à conduction AV variable (irrégularité relative) TV polymorphe (légère irrégularité) 

2 – Les tachycardies régulières

TSV organisée (flutter ou TAF) ou bien TV

Seconde étape. L’approche diagnostique d’une tachycardie régulière est orientée vers l’élimination d’une tachycardie ventriculaire. Cette analyse inclue des tracés de longue durée, la comparaison avec des tracés antérieurs, éventuellement des manœuvres vagales et/ou un enregistrement par électrode œsophagienne.

recherche d’une dissociation AV (capture, fusion) analyse morphologique des complexes QRS avec calcul de l’axe des QRS afin de distinguer l’origine supraventriculaire d’une origine ventriculaire (cf. ComplexesQRS aberrants, ComplexesQRS ectopiques) recherche d’indices de TV (cf. TV retard gauche, TV retard droit)

A mon avis, il faut classer la tachycardie selon qu’elle ait un retard droit (QRS positif en V1) ou un retard gauche (QRS négatif en V1), puis rechercher les critères morphologiques en faveur d’une TV à retard droit ou d’une TV à retard gauche. Citons trois critères simpes : onde R initiale en VR, intervalle RS > 100 ms, onde q ou r initiale ≥ 40 ms (Sasaki). 

A noter que certaines TSV régulières ont un aspect de TV (tachycardie antidromique, flutter quinidinique, intoxication avec effet stabilisant de membrane…) et certaines TV presque fines ont un aspect de TSV (tachycardie fasciculaire, TV septale, TV de l’enfant), de diagnostic particulièrement difficile hors du contexte clinique.

Il est parfois nécessaire de comparer les ECG per et post tachycardie pour porter un diagnostic (TV A, B, A et B ou ni A ni B)

D’autres méthodes diagnostiques sont possibles en laboratoire d’électrophysiologie : ECG endocavitaire, manœuvres de stimulation ou cartographie des séquences d’activation.[2]

[1] Garmel GM. Wide Complex Tachycardias: Understanding this Complex Condition Part 2 – Management, Miscellaneous Causes, and Pitfalls. West J Emerg Med. 2008 May;9(2):97-103. (téléchargeable)

[2] F. Extramiana*, A. Messali, S. Traullé, M. Ben Halima, P. Maison-Blanche, I. Denjoy, P. De Jode, A. Kedra, A. Leenhardt. Diagnostic des tachycardies un pour un. Archives of Cardiovascular Diseases Supplements (2010) 3 173-181

Sasaki K. A New, Simple Algorithm for Diagnosing Wide QRS Complex Tachycardia: Comparison With Brugada, Vereckei and aVR Algorithms Circulation 2009 120: S671-S671. Abstract 2650

Blog de SW Smith : un cas tres difficile qui rend humble et où la place de l’adénosine est précieuse : 

Very Fast Very Wide Complex Tachycardia