Tachycardies à QRS larges

Les tachycardies à complexes QRS larges (≥ 0,12 s)

Famille hétérogène [1][2]

  • TSV avec bloc intraventriculaire proximal (Cf. Bloc de branche ou aberration ventriculaire)
  • Tachycardies ventriculaires (Cf. Tachycardies ventriculaires)
  • TSV avec bloc intraventriculaire distal (Cf. Hyperkaliémie, Stabilisant de membrane, flutter quinidinique, ischémie coronaire)
  • Tachycardies antidromiques (Cf. Syndrome de Wolff-Parkinson-White)
  • Tachycardies par réentrée électronique (Cf. Dysfonction de pacemaker)

Le diagnostic rythmique est essentiel à la prise en charge, car un diagnostic erroné et l’administration de médicaments habituellement utilisés pour la tachycardie supraventriculaire (TSV) peuvent être nocifs pour les patients en tachycardie ventriculaire (TV). L’approche diagnostique d’une tachycardie régulière est orientée vers l’élimination d’une tachycardie ventriculaire. En l’absence d’urgence vitale, il faut s’entourer de toute l’expertise nécessaire avant de traiter et surtout éviter les injections intempestives d’adénosine, d’inhibiteur calcique, de xylocaïne et a fortiori de digoxine.

 

Première étape

  • La recherche de l’activité atriale et sa relation avec l’activité ventriculaire peut révéler une forme de tachycardie atriale type fibrillation atriale, flutter/tachycardie atriale ou une TSV réciproque (Cf. Tachycardie à QRS fins).

Deuxième étape

  • Des indices facilitent l’identification entre une TSV (Cf. QRS aberrants versus QRS ectopiques) et une TV (Cf. Indices de TV, Score de TV, TV retard gauche, TV retard droit)
  • A mon avis, il faut classer la tachycardie selon qu’elle ait un retard droit (QRS positif en V1) ou un retard gauche (QRS négatif en V1), puis rechercher les critères morphologiques en faveur d’une TV à retard droit ou d’une TV à retard gauche. Citons trois critères simples : onde R initiale en VR, intervalle RS > 100 ms, onde q ou r initiale ≥ 40 ms [5]. Une dissociation AV est rare mais très en faveur d’une TV.
  • Certaines TSV régulières à QRS larges ou très larges ont un aspect de TV (tachycardie antidromique, flutter quinidinique, intoxication avec effet stabilisant de membrane…) et certaines TV presque fines ont un aspect de TSV (tachycardie fasciculaire, TV septale, TV de l’enfant), de diagnostic particulièrement difficile hors du contexte clinique.

Principaux critères électrocardiographiques suggérant une tachycardie ventriculaire plutôt qu’une tachycardie supraventriculaire (Tableau 9 [1])

AV dissociation : Ventricular rate > atrial rate (Cf. Dissociation AV, Algorithme de Brugada, TV score)
Fusion/capture beats : Different QRS morphology from that of tachycardia
Chest lead negative : All precordial chest leads concordance negative
RS in precordial leads – Absence of RS in precordial leads – RS >100 ms in any lead(a)
QRS complex in aVR (Cf. Algorithme de Vereckei) • Initial R wave
• Initial R or Q wave > 40ms
• Presence of a notch of a predominantly negative complex
QRS axis -90 to ±180.  Both in the presence of RBBB and LBBB morphology
R wave peak time R wave peak time ≥ 50 ms in lead II (Cf. Indice de Pava)
RBBB morphology (Cf. TV à retard droit) Lead V1: Monophasic R, Rsr’, biphasic qR complex, broad R (>40 ms), and a double-peaked R wave with the left peak taller than the right (the so-called ‘rabbit ear’ sign)

Lead V6: R:S ratio <1 (rS, QS patterns)

LBBB morphology Cf. TV à retard gauche) Lead V1: Broad R wave, slurred or notched-down stroke of the S wave, and delayed nadir of S wave
Lead V6: Q or QS wave

Troisième étape

  • La comparaison avec des tracés antérieurs est essentielle, tout comme des tracés de longue durée. Si l’aspect des QRS est identique pendant le rythme sinusal et la tachycardie, l’arythmie n’est probablement pas une TV. Cependant, les TV réentrantes de branche à branche et les TV septales hautes peuvent avoir des morphologies similaires au rythme sinusal.
  • La présence d’un aspect de bloc de branche controlatéral en rythme sinusal est indicative de TV.
  • La présence d’ESV en rythme supraventriculaire similaires aux QRS per tachycardie est en faveur d’une TV (ex. TV infundibulaire)
  • Des manœuvres vagales et/ou un enregistrement par électrode œsophagienne.
  • D’autres méthodes diagnostiques sont possibles en laboratoire d’électrophysiologie : ECG endocavitaire, manœuvres de stimulation ou cartographie des séquences d’activation [2].

 

Voir vidéos P. Taboulet

 

Blog de SW Smith : un cas difficile qui rend humble et où la place de l’adénosine est précieuse : Very Fast Very Wide Complex Tachycardia

[1] Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2019 (téléchargeable)

[2] Garmel GM. Wide Complex Tachycardias: Understanding this Complex Condition Part 2 – Management, Miscellaneous Causes, and Pitfalls. West J Emerg Med. 2008 May;9(2):97-103. (téléchargeable)

[5] Sasaki K. A New, Simple Algorithm for Diagnosing Wide QRS Complex Tachycardia: Comparison With Brugada, Vereckei and aVR Algorithms Circulation 2009 120: S671-S671. Abstract 2650