Manœuvres vagales

Manoeuvres qui permettent une stimulation directe ou indirecte du nerf vague (ou pneumogastrique) par différents artifices.

Les manœuvres vagales ont essentiellement pour but de ralentir la conduction intracardiaque à l’étage supraventriculaire afin d’interrompre un circuit de réentrée et de stopper/élucider certaines tachycardies paroxystiques.

Elles consistent à :

  • masser une carotide sous-mandibulaire puis l’autre si besoin (Massage sino-carotidien),
  • demander au sujet de réaliser une manœuvre de Valsalva simple (expiration glotte fermée pendant 10-15 sec) ou amplifiée (verticalisation des jambes vers le haut),
  • presser les globes oculaires pour provoquer un réflexe oculo-cardiaque (sauf contre-indication ophtalmologique comme des verres de contact ou un glaucome).
  • chez l’enfant, on peut appliquer de l’eau glacée sur le visage pendant dix secondes (gant de toilette ou sac) ou provoquer un réflexe nauséeux avec un abaisse langue (techniques abandonnées).

Indications.

A – L’efficacité des manœuvres vagales pour réduire une tachycardie supraventriculaire régulière est voisine de 15%. L’efficacité augmente si on utilise successivement plusieurs manœuvres (1).

  • On peut débuter par une manoeuvre de Valsalva (qui nécessite une bonne participation du patient)
  • En cas d’échec, on peut réaliser un massage sino-carotidien (qui nécessite plus d’explication et préparation) d’un coté puis de l’autre.
  • En cas d’échec, on peut réaliser une manoeuvre de Valsalva amplifié (qui nécessite plusieurs intervenants, une tête de lit qui peut s’horizontaliser rapidement, un certaine habitude…)
  • En cas d’échec, on peut refaire une manoeuvre vagale au cours du traitement ralentisseur avec un inhibiteur calcique ou bétabloquant IV, quand le coeur commence à ralentir (ex. 20% de bpm).

Elles réduisent efficacement les rares accès de tachycardie atriale par réentrée et peuvent réduire exceptionnellement une tachycardie ventriculaire avec réentrée. Elles sont sans effet sur une tachycardie atriale focale sans réentrée, un flutter ou une fibrillation atriale, mais peuvent démasquer l’activité atriale et permettre le diagnostic précis d’une tachycardie supraventriculaire en réduisant temporairement la cadence ventriculaire.

 

B – Le massage sinocarotidien est recommandé sous certaines conditions pour mettre en évidence une dysfonction sinusale sévère (pause > 3 secondes ou chute tensionnelle) et élucider ainsi le mécanisme de certaines syncopes inexpliquées (cf. Syncope vagale réflexe). (5)

1 – Lim SH et al.  Comparison of treatment of supraventricular tachycardia by Valsalva maneuver and carotid sinus massage. Ann Emerg Med. 1998;31:30-5

2 – Pertes de connaissance brèves de l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique des syncopes (Recommandations HAS 2008)

3 – Appelboam A, et al; REVERT trial collaborators. Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial. Lancet. 2015. pii: S0140-6736(15)61485-4.

4 – Katritsis DG, Boriani G, Cosio FG, … et Lundqvist CB. Executive Summary: European Heart Rhythm Association Consensus Document on the Management of Supraventricular Arrhythmias: … Arrhythm Electrophysiol Rev. 2016;5(3):210-224

5- Brignole M, Moya A, de Lange FJ, et al. ESC Scientific Document Group. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;39:1883-948 (téléchargeable)

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