Adénosine (ATP). Indications

Nucléoside naturel utilisé en rythmologie pour son action vagomimétique rapide et de courte durée.

Indications :

  • L’adénosine est principalement utilisée pour l’identification et/ou le traitement d’une tachycardie supraventriculaire régulière à QRS fins, après échec des manœuvres vagales (cf. Cardioversion).[1] Elle permet de réduire plus de 90% des tachycardies dont le mécanisme n’est pas clair initialement et en particulier les tachycardies réciproques (tachycardies jonctionnelles) et les tachycardies atriales par réentrée.[2] Son efficacité est similaire à celle des inhibiteurs calciques (> 90%)[3], mais l’adénosine entraine davantage d’effets indésirables mineurs (flush, brève dyspnée, vomissements, sensation de malaise) et le vérapamil peut être davantage d’hypotension mineure.[4, 5] Dans les recommandations européennes de 2019, l’adénosine est le choix préférentiel des experts (Classe I) pour le traitement d’une TSV versus vérapamil ou diltiazem (Classe IIa), Elle expose au risque de survenue d’une FA mal tolérée en cas de passage en FA post réduction et préexcitation ventriculaire [10]. Elle n’est pas efficace pour réduire une fibrillation/flutter atrial.
  • L’adénosine peut être utilisée pour l’identification et le traitement d’une tachycardie régulière à complexes larges, si l’hémodynamique le permet (ACLS 2014, Page).[6] C’est une recommandation de classe IIa dans les recommandations européennes de 2019 [Brugada 2019]. Sa sécurité d’emploi dans cette indication est similaire à celle observée durant les cas de tachycardie régulière à complexes fins.[7] Si le trouble du rythme se révèle être une tachycardie ventriculaire, le risque de déstabilisation de l’hémodynamique est exceptionnel compte tenu de la brièveté de son action et l’adénosine peut être efficace, lorsque le mécanisme est une réentrée ou une activité auto-déclenchée (cf. Tachycardie ventriculaire infundibulaire, Tachycardie ventriculaire fasciculaire).[8] Pour certains auteurs, elle n’est pas recommandée si l’hypothèse d’une TV domine.[9]
  • L’adénosine est parfois utilisée en rythme sinusal pour démasquer un faisceau accessoire[11], une dualité nodale[12], un syndrome du QT long ou comme test diagnostique en cas de syncopes inexpliquées. Ce test est considéré comme positif si l’injection d’un bolus de 20 mg d’ATP provoque une asystole d’une durée > 6 sec ou un bloc AV d’une durée > 10 sec.[13]

Mode d’action : L’adénosine agit au niveau du cœur par activation de canaux potassiques sensibles à l’adénosine et à l’acétylcholine (canaux KAch). Cette activation est médiée par la GTP et magnésium-dépendante et se traduit par une augmentation de la conductance potassique [1].

  • Elle agit au niveau du nœud AV en diminuant le courant calcique entrant et en augmentant la conductance potassique ce qui prolonge sa période réfractaire et se traduit par un ralentissement voire un blocage transitoire de la conduction AV.
  • Elle agit aussi au niveau du nœud sinusal et des fibres atriales contractiles en activant un courant potassique sortant ce qui hyperpolarise les cellules et raccourcit leur potentiel d’action et se traduit par une diminution de l’automatisme sinusal voire un arrêt transitoire.
  • Au niveau vasculaire, l’adénosine est un puissant vasodilatateur.

 

Voir aussi : Adénosine (ATP). Mode d’emploi 

 

[1] Blomström-Lundqvist C et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias–executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines Circulation 2003; 108(15):1871-909. (téléchargeable)
[2] Rosso R, Kistler PM. Focal atrial tachycardia. Review. Heart 2010; 96: 181-5
[3] Gottlieb M, Gore K, Gore SR. Is Adenosine or an Intravenous Calcium Channel Blocker More Effective for Treating Supraventricular Tachycardia? Ann Emerg Med. 2018;72(5):553-5.
[4] Alabed S, Sabouni A, Providencia R, et al. Adenosine versus intravenous calcium channel antagonists for supraventricular tachycardia. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Oct 12;10:CD005154. (téléchargeable) Moderate-quality evidence shows no differences in effects of adenosine and calcium channel antagonists for treatment of SVT on reverting to sinus rhythm, and low-quality evidence suggests no appreciable differences in the incidence of hypotension.
[5] Delaney B, Loy J, Kelly AM. The relative efficacy of adenosine versus verapamil for the treatment of stable paroxysmal supraventricular tachycardia in adults: a meta-analysis. Eur J Emerg Med. 2011;18(3):148-52.
[6] Page RL, Joglar JA, Caldwel MA, et al. 2015 ACC/AHA/HRS guideline for the management of adult patients with supraventricular tachycardia: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2016; 67: 1575–1623
[6bis] ACLS 2014. Adenosine is recommended as safe and potentially effective for both treatment and diagnosis in the initial management of undifferentiated regular monomorphic wide complex tachycardia.” https://acls-algorithms.com/tachycardia-algorithm/
[7] Marill KA et al. Adenosine for wide-complex tachycardia: efficacy and safety. Crit Care Med 2009; 37:2512–8  Adenosine is useful and safe as a diagnostic and therapeutic agent for patients with regular wide QRS complex tachycardia.
[8] Rosso R, Kistler PM. Focal atrial tachycardia. Review. Heart 2010; 96: 181-5
[9] Blomström-Lundqvist C (2003)
[10] Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2019         Adenosine should be used with caution for the treatment of AVRT because of potential induction of fast AF. 
[11] Belhassen B, Fish R, Viskin S, et al. Adenosine-5′-triphosphate test for the noninvasive diagnosis of concealed accessory pathway. J Am Coll Cardiol. 2000; 36(3):803-10. (téléchargeable)
[12] Belhassen B et al. Incidence of dual AV node physiology following termination of AV nodal reentrant tachycardia by adenosine-5′-triphosphate: a comparison with drug administration in sinus rhythm. Indian Pacing and Electrophysiology Journal 2003; 3 :3-9.
[13] Task force Moya Guidelines syncope Eur Heart J-2009

 

Blog de SW Smith : un cas très difficile qui rend humble et où la place de l’adénosine est précieuse :

Very Fast Very Wide Complex Tachycardia

You can get fooled if you don’t read the ECG systematically

 

Effets secondaires possible de l’adénosine [10]

Transient dyspnoea is common with increased ventilation, and is more likely to result from the stimulation of pulmonary vagal C fibres.112 Facial flushing may occur, associated with vasodilatation and increased skin temperature.107 Chest pain, variable in terms of radiation over the thorax, may suggest ischaemic or oesophageal origins, and has been associated with increased coronary sinus blood flow so may well be of cardiac origin.107

Depression of sinoatrial node function is to be expected based on established pharmacology, but prolonged bradycardia is unusual.105,107 Nonetheless, adenosine administration should be approached cautiously in those with known sinus node disease.113 Perceived risks of bradycardia in recipients of denervated orthotropic heart transplants, in whom SVT is common, have prompted a relative contraindication.114,115 However, more recent substantive evidence supports adenosine use in this group with no particular cautions.116 AF may occur following adenosine administration as a result of either direct pulmonary vein (PV) triggering117 or increasing heterogeneity of repolarization,118 and appears more commonly associated with AVRT than AVNRT.93 Adenosine may also occasionally cause or accelerate pre-excited atrial arrhythmias.119,120

Clinically important bronchoconstriction has been rarely reported in those receiving i.v. adenosine for SVT,121 and this observation is further supported by the large experience obtained when adenosine infusions have been given for cardiac stress testing.105,122,123 Furthermore, despite inhaled adenosine producing bronchoconstriction in people with asthma,124 i.v. administration has had no impact on the airways in clinical experimental studies.125 There have been isolated reports of clinically well-documented bronchoconstriction occurring in patients with or without respiratory disease, thus suggesting that care is required in patients with asthma.121,126,127 However, adenosine can be used cautiously in those with asthma, although verapamil may be a more appropriate choice in patients with severe asthma.