Adénosine (ATP). Indications

Nucléoside naturel utilisé en rythmologie pour son action vagomimétique rapide et de courte durée. L’adénosine est synthétisée à partir de la déphosphorylation de l’adénosine triphosphate (ATP) ou de l’adénosine monophosphate (AMP). Sa demi-vie est courte (30 sec), mais allongée en cas d’hypoxie [15].

Mode d’action : L’adénosine agit au niveau du cœur par activation de canaux potassiques sensibles à l’adénosine et à l’acétylcholine (canaux KAch). Cette activation est médiée par la GTP et magnésium-dépendante et se traduit par une augmentation de la conductance potassique [1].

  • Elle agit au niveau du nœud AV en diminuant le courant calcique entrant et en augmentant la conductance potassique ce qui prolonge sa période réfractaire et se traduit par un ralentissement voire un blocage transitoire de la conduction AV.
  • Elle agit aussi au niveau du nœud sinusal et des fibres atriales contractiles en activant un courant potassique sortant ce qui hyperpolarise les cellules et raccourcit leur potentiel d’action et se traduit par une diminution de l’automatisme sinusal voire un arrêt transitoire et un allongement des périodes réfractaires.
  • Au niveau vasculaire, l’adénosine est un puissant vasodilatateur.

Indications

  • L’adénosine est principalement utilisée pour l’identification et/ou le traitement d’une tachycardie supraventriculaire régulière à QRS fins, après échec des manœuvres vagales (cf. Cardioversion) [1]. Elle permet de réduire plus de 90% des tachycardies dont le mécanisme n’est pas clair initialement et en particulier les tachycardies réciproques (tachycardies jonctionnelles) et les tachycardies atriales par réentrée [2]. Son efficacité est similaire à celle des inhibiteurs calciques (> 90%)[3], mais l’adénosine entraine davantage d’effets indésirables mineurs (flush, brève dyspnée, vomissements, sensation de malaise) et le vérapamil peut être davantage d’hypotension mineure [4-5]. Dans les recommandations européennes de 2019, l’adénosine est le choix préférentiel des experts (Classe I) pour le traitement d’une TSV versus vérapamil ou diltiazem (Classe IIa). Elle expose au risque de survenue d’une FA mal tolérée en cas de passage en FA post réduction et préexcitation ventriculaire [10]. Elle doit donc être utilisée avec prudence si on a la notion d’une préexcitation ventriculaire. Elle n’est pas efficace pour réduire une fibrillation/flutter atrial.
  • L’adénosine peut être utilisée pour l’identification et le traitement d’une tachycardie régulière à QRS larges, si l’hémodynamique le permet (ACLS 2014, Page) [6]. C’est une recommandation de classe IIa dans les recommandations européennes de 2019 [10]. Sa sécurité d’emploi dans cette indication est similaire à celle observée durant les cas de tachycardie régulière à complexes fins [7]. Si le trouble du rythme se révèle être une tachycardie ventriculaire, le risque de déstabilisation de l’hémodynamique est exceptionnel compte tenu de la brièveté de son action et l’adénosine peut être efficace, lorsque le mécanisme est une réentrée ou une activité auto-déclenchée (cf. Tachycardie ventriculaire infundibulaire, Tachycardie ventriculaire fasciculaire)[8]. Pour certains auteurs, elle n’est pas recommandée si l’hypothèse d’une TV domine [9].
  • L’adénosine est parfois utilisée en rythme sinusal pour démasquer un faisceau accessoire [11], une dualité nodale [12], un syndrome du QT long ou comme test diagnostique en cas de syncopes inexpliquées. Ce test est considéré comme positif si l’injection d’un bolus de 20 mg d’ATP provoque une asystole d’une durée > 6 sec ou un bloc AV complet d’une durée > 10 sec [13].

Blog de SW Smith : un cas très difficile qui rend humble et où la place de l’adénosine est précieuse :

 

Voir aussi : Adénosine (ATP). Mode d’emploi 


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