Fibrillation atriale 6. Cardioversion

 

La cardioversion d’une FA facilite la reprise progressive des contractions atriales et expose – dans les 3 à 30 jours suivants – au risque de migration d’un éventuel embole atrial dans la circulation systémique et en particulier vers le cerveau.  Il est donc préférable d’envisager une cardioversion avant la 48e heure qui suit le début d’un accès prolongé de FA.

Une cardioversion est possible au delà, mais seulement chez un patient bien anticoagulé ou dont l’ETO a éliminé la présence d’un caillot dans l’OG. Elle doit être précédée, sauf urgence vitale, par une anticoagulation [1].

  • Si le début de la FA n’est pas connu, la cardioversion doit être précédée par trois semaines d’ACG oral efficace (AVK ou AOD) ou administration d’héparine ou HBPM à dose efficace (Classe I) ou moins longtemps en cas d’ETO négatif.
  • Si le début de la FA est clairement inférieur à 48 h et que le patient n’a aucun facteur de risque thrombo-embolique, une héparine i.v. ou HBPM s.c. à dose efficace ou un AOD peuvent être envisagée autour de la cardioversion, sans besoin pour une anticoagulation orale ultérieure

La cardioversion électrique

  • La cardioversion électrique est la méthode la plus efficace pour rétablir le rythme sinusal et les complications sont rares.

La cardioversion pharmacologique

  • La cardioversion pharmacologique a un taux de succès moindre que la cardioversion électrique, mais elle ne nécessite pas d’anesthésie ou de sédation de courte durée. Les médicaments disponibles en France pour le contrôle du rythme sont l’amiodarone et les antiarythmiques de classe IC (flécaïnide IV ou PO et propafénone PO). D’autres médicaments existent, mais ne sont pas disponibles en France (procaïnamide, ibutilide et vernakalant). Voir Cardioversion pharmacologique d’une FA

Indications de la cardioversion en médecine d’urgence

  • La cardioversion a pour objectif principal d’améliorer la fonction cardiaque. Cependant, elle peut être indispensable pour restaurer rapidement une hémodynamique instable.
  • Le plus souvent, une cardioversion est réalisée pour orienter la stratégie ultérieure de prise en charge d’une FA récente vers un contrôle du rythme.
  • De nombreux épisodes de FA se terminent en quelques heures par une conversion spontanée en rythme sinusal.

Cardioversion urgente pour restaurer l’hémodynamique

Les mesures pharmacologiques qui visent à améliorer l’hémodynamique et l’oxygénation du patient doivent être entreprises avant la cardioversion. Ces mesures comprennent la correction de la volémie, d’une hypoxémie ou d’un autre facteur favorisant une fréquence cardiaque rapide. Si la fréquence cardiaque reste rapide et si l’hémodynamique le permet, le ralentissement pharmacologique de la fréquence cardiaque rapide doit être entrepris avant d’envisager une cardioversion.

Une anticoagulation péri-cardioversion est recommandée. La plupart des patients qui présentent une FA d’une durée clairement inférieure à 48 heures peuvent être cardioversés après une brève anticoagulation préalable. L’anticoagulation sera poursuivie quatre semaines, puis au-delà en fonction du risque thromboembolique (Figure II).

  • Un protocole de cardioversion d’une FA doit être disponible dans chaque structure de médecine d’urgence (SFMU/SFC, classe I).
  • Une cardioversion électrique immédiate est recommandée, en cas de FA associée à une ischémie myocardique aiguë, une hypotension symptomatique, une angine de poitrine ou une défaillance cardiaque, lorsque les mesures pharmacologiques ne permettent pas de corriger promptement une fréquence cardiaque rapide (ESC, classe I).
  • Une cardioversion électrique est contre-indiquée en cas de FA secondaire à une intoxication digitalique ou à une hypokaliémie (ESC, classe III).

Cardioversion précoce dans une stratégie de contrôle du rythme
Les indications de cardioversion précoce, en dehors de l’urgence vitale, sont soit une FA ou flutter de moins de 48 heures dont la cadence ventriculaire reste rapide et symptomatique malgré les mesures pharmacologiques initiales, soit un premier accès (ou première récidive) de FA qui persiste chez un patient stable dans le but d’orienter la stratégie ultérieure vers un contrôle du rythme.

En cas de FA de durée inférieure à 48 heures :

  • Une cardioversion électrique ou pharmacologique doit être envisagée, pour orienter la stratégie ultérieure ambulatoire vers un contrôle du rythme (ESC, classe IIa).
  • Le traitement des facteurs favorisants ou des causes réversibles (hypoxie, hypovolémie, HTA, troubles ioniques, anémie, etc.) est recommandé avant d’initier un médicament antiarythmique (AHA, classe I).
  • Une cardioversion pharmacologique peut être réalisée si le patient est stable et sans maladie cardiaque sévère (ESC, classe IIa).
  • L’amiodarone IV est recommandé en présence d’une cardiopathie structurelle (ESC, classe I).
  • Le flécaïnide IV est recommandé en l’absence de – ou si minime – cardiopathie structurelle (ESC, classe I)
  • La digoxine ou le sotalol peuvent être dangereux et ne doivent pas être utilisés pour une cardioversion (ESC, classe III).
  • Après la cardioversion, une surveillance du rythme pendant au moins trois heures est recommandée (SFMU/SFC, classe I).
  • En cas de FA de durée supérieure à 48 heures ou avec un début indéterminé, la cardioversion ne doit pas être entreprise en l’absence d’urgence cardio-circulatoire, en raison du risque thromboembolique. Une cardioversion différée peut néanmoins être effectuée après au moins trois semaines d’anticoagulation efficace (ESC, classe I) ou après avoir éliminé l’hypothèse d’un thrombus intracardiaque par échocardiographie transœsophagienne (ETO).
  • Une cardioversion ne doit pas être envisagée en cas de FA de durée supérieure à 48 heures ou de début indéterminé (sauf hémodynamique instable), chez un patient sans anticoagulation efficace depuis au moins trois semaines (SFMU/SFC, classe III).

Cas particuliers

  • Insuffisance cardiaque
    Une cardioversion électrique est recommandée sans délai si les mesures pharmacologiques ne permettent pas une amélioration rapide des patients en cas d’ischémie myocardique aiguë réfractaire, d’hypotension symptomatique ou de symptômes d’œdème pulmonaire (ESC, classe I).
  • L’amiodarone est une option raisonnable pour effectuer une cardioversion pharmacologique ou pour faciliter une cardioversion électrique (ESC, classe IIa).
  • L’amiodarone est le seul antiarythmique qui peut être utilisé pour maintenir un rythme sinusal en cas de défaillance cardiaque sévère (NYHA classe III ou IV) ou récente (< 4 semaines) (ESC, classe I).

Syndrome coronaire aigu (SCA)

  • Une cardioversion électrique est recommandée en cas d’hémodynamique sévèrement compromise, d’ischémie coronaire aiguë ou lorsqu’un contrôle adéquat de la fréquence cardiaque ne peut être obtenu avec les agents pharmacologiques (ESC, classe I).
  • Les antiarythmiques de classe I sont contre-indiqués (ESC, classe III).

Syndrome de préexcitation

  • Une cardioversion électrique immédiate est recommandée en cas de FA avec réponse ventriculaire rapide ou d’instabilité hémodynamique (ESC 2020, classe I) .
  • Le flécaïnide est le médicament de choix en cas de FA avec préexcitation ventriculaire (ESC 2020, classe I). L’amiodarone peut être envisager.
  • Les bêtabloquants, l’adénosine, les inhibiteurs calciques non DHP et la digoxine sont contre-indiqués (ESC, classe III).

Autres situations
D’autres recommandations existent pour le contrôle du rythme au long cours chez l’athlète, durant la grossesse, en post opératoire et en cas d’hyperthyroïdie.

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Après cardioversion réussie, ou conversion spontanée, chez les patients à risque thrombo-embolique et en l’absence de risque fort de saignement, un traitement anticoagulant de quatre semaines par ACG est recommandé pour prévenir le risque d’embolie déclenchée par la cardioversion et la reprise de contractilité. Ce traitement est parfois donné au long cours selon le bénéficie/risque expliqué à chaque patient (Classe I). Ces estimations reposent sur le CHA2DS2-VASC score (image 2) et le risque HAS-BLED.

 

[1] Prise en charge de la fibrillation atriale en médecine d’urgence. Recommandations de la SFMU en partenariat avec la SFC. Taboulet P, Duchenne J, Lefort H, et al. Ann. Fr. Med. Urgence (2015) 

[2] Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2020 Aug 29:ehaa612. (free access)

En cas d’instabilité hémodynamique, une cardioversion/défibrillation électrique doit être entreprise (Classe I).

Si l’hémodynamique est stable, une cardioversion pharmacologique peut être entreprise après évaluation du risque thromboembolique et du risque de trouble de conduction AV ou de dysfonction sinusale ou intervalle QT long , excepté si les risques arythmiques ou de bradycardie (Cf. maladie de l’oreillette) ont été bien pris en compte. Elle repose sur  les antiarythmiques de classe IC (flécaïnide, propafénone) ou le vernakalan (non disponible en France) (Classe IA). L’amiodarone IV ou PO est réservé aux patients présentant une insuffisance cardiaque ou une cardiopathie structurelle et pour lesquels une cardioversion immédiate n’est pas nécessaire (Classe IA).