Un pacemaker (PM) se traduit sur l’ECG par l’existence intermittente ou permanente d’un signal électrique bref et pointu (« spike ») qui précède l’activité atriale (entraînement atrial) ou ventriculaire (entraînement ventriculaire) ou les deux (entraînement dual ou double chambre).
Ces spikes (ou artéfacts de stimulation) apparaissent lorsque l’activité atriale spontanée ou la conduction AV est/sont défaillante(s).
1 – Lorsque le PM commande le rythme en permanence, on parle de rythme électroentraîné.
- L’entrainement peut être atrial ou ventriculaire ou dual.
- Les spikes sont généralement faciles à identifier, mais parfois être difficiles/impossibles à voir en cas de sondes bipolaires.
- Lorsqu’ils capturent le rythme atrial ou ventriculaire, les spikes modifient le signal électrique atrial (l’onde P) et ventriculaire (le QRS).
- L’onde P électroentraînée est déformée, parfois microvoltée voire invisible dans la plupart des dérivations.
- Les complexes QRS électroentraînés sont larges (≥ 120 ms).
- L’aspect attendu des QRS électroentraînés par stimulation ventriculaire droite est un retard gauche évoquant un bloc de branche gauche. Néanmoins, les QRS présentent les caractéristiques des complexes QRS ectopiques notamment en dérivations septales ou frontales. Par exemple, la descente de l’onde S en V2-V3 est crochetée et plus lente que la remontée de S (Cf. Indice de Vereckei) et l’inscription de l’onde R en DII est > 50 ms (Cf. Indice de Pava)
Aspects atypiques
- Un aspect de retard droit évoquant un bloc de branche droit peut s’observer si la sonde stimule le ventricule gauche, s’il existe une fusion ventriculaire ou dans certains cas de stimulation septale.
- Les complexes QRS électroentraînés sont parfois très larges(> 180 ms), amples ou multifragmentés, d’interprétation difficile… Mais il est parfois possible de déceler un infarctus aigu ou une séquelle (Cf. Pacemaker et infarctus) et avec l’expérience une hyperkaliémie (Cf. Hyperkaliémie).
- Les complexes QRS électroentraînés sont parfois fins (< 120 ms) en cas de stimulation biventriculaire gauche destinée à resynchroniser la contraction et améliorer la fonction ventriculaire gauche (Cf. Pacemaker. Fonctions complexes).
- Les spikes sont parfois presque invisibles en cas de stimulation bipolaire
L’analyse de l’ECG d’un patient porteur de PM
Elle doit permettre de juger de la qualité de la détection (sensibilité) et de la stimulation (capture) d’une ou des deux cavités.
- Stimulation atriale. Chaque stimulation atriale (spike) doit être efficace, suivie d’une dépolarisation atriale( onde P). Néanmoins, en mode double chambre, la stimulation atriale peut manquer si la fréquence atriale du patient est plus rapide que la fréquence de stimulation programmée.
- Stimulation ventriculaire. Chaque stimulation atriale (spike) doit être efficace, suivie d’une dépolarisation ventriculaire (QRS). Néanmoins, en mode double chambre, la stimulation ventriculaire peut être absente si la conduction AV spontanée (intervalle P-R) est plus courte que le délai atrioventriculaire (DAV) programmé. Cela est souvent le fait d’une programmation volontaire avec DAV long ou activation d’un algorithme de recherche de conduction intrinsèque lorsque la stimulation ventriculaire n’est pas impérative et que l’on souhaite conserver la séquence d’activation physiologique (« hystérésis ») (Cf. Pacemaker. Fonctions complexes)
- . Si le DAV est comparable au temps de conduction spontanée, on a une pseudo-fusion sans capture vraie.
- Détection ventriculaire. Chaque QRS spontané, qu’il soit conduit ou extrasystolique, doit inhiber la stimulation ventriculaire. En mode DDD, si cette détection survient avant la détection ou la stimulation atriale, elle devra inhiber en outre la stimulation atriale.
- Détection atriale. Chaque onde P doit inhiber la stimulation atriale et être suivie d’une stimulation ventriculaire ou d’un QRS avant la fin du DAV.
2 – Le pacemaker peut être actif par intermittence ou ne pas stimuler le coeur lorsque
- L’activité électrique du coeur est satisfaisante temporairement (défini dans les réglages du PM)
- le pacemaker utilise des fonctions complexes pour économiser sa batterie (la nuit, etc) ou privilégier l’activation/conduction naturelle (Cf. Pacemaker. Fonctions complexes)
- Un automatisme anormal prend la commande et “coiffe” le pacemaker
- Le pacemaker dysfonctionne (Cf. Pacemaker. Dysfonctionnement)
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