Pacemaker 3. Signes ECG

Un pacemaker (PM) se traduit sur l’ECG par l’existence intermittente ou permanente d’un signal électrique bref et pointu (« spike ») qui précède l’activité atriale (entraînement atrial) ou ventriculaire (entraînement ventriculaire) ou les deux (entraînement dual ou double chambre).

Ces spikes (ou artéfacts de stimulation) apparaissent lorsque l’activité atriale spontanée ou la conduction AV est/sont défaillante(s).

Rythme électroentraîné

  • L’entrainement peut être atrial, ventriculaire ou dual.
  • Les spikes sont généralement faciles à identifier, mais parfois être difficiles/impossibles à voir en cas de sondes bipolaires. Lorsqu’ils capturent le rythme atrial ou ventriculaire, les spikes modifient le signal électrique atrial (l’onde P) et ventriculaire (le QRS).
  • L’onde P électroentraînée est déformée, parfois microvoltée voire invisible dans la plupart des dérivations.
  • Les complexes QRS électroentraînés sont larges (≥ 120 ms) – en cas de stimulation ventriculaire droite – avec un aspect de retard gauche évoquant un bloc de branche gauche. Néanmoins, des différences existent, notamment en dérivations septales ou frontales. Par exemple, la descente de l’onde S en V2-V3 est crochetée et plus lente que la remontée de S (Cf. Indice de Vereckei) et l’inscription de l’onde R en DII est > 50 ms (Cf. Indice de Pava)

Aspects atypiques

  • Les spikes sont parfois presque invisibles en cas de stimulation bipolaire ou s’ils sont filtrés par l’algorithme de l’ordinateur.

  • Les complexes QRS électroentraînés sont parfois très larges (> 180 ms), amples ou multifragmentés, d’interprétation difficile…
  • Les complexes QRS électroentraînés sont parfois fins (< 120 ms) en cas de stimulation biventriculaire gauche destinée à resynchroniser la contraction et améliorer la fonction ventriculaire gauche (Cf. Pacemaker. Fonctions complexes). Ils sont fins également en cas de stimulation directe de la branche gauche du faisceau de His au-delà d’une lésion de celle-ci (https://www.tvcjdc.be/fr/article/23104015/).
  • Les complexes QRS électroentraînés ont un aspect de bloc incomplet droit en cas de stimulation de la branche gauche.

Analyse de l’ECG d’un patient porteur de PM

Elle doit permettre de juger de la qualité de la détection (sensibilité) et de la stimulation (capture) d’une ou des deux cavités.

  • Stimulation atriale. Chaque stimulation atriale (spike) doit être efficace, suivie d’une dépolarisation atriale( onde P). Néanmoins, en mode double chambre, la stimulation atriale peut manquer si la fréquence atriale du patient est plus rapide que la fréquence de stimulation programmée.
  • Stimulation ventriculaire. Chaque stimulation atriale (spike) doit être efficace, suivie d’une dépolarisation ventriculaire (QRS). Néanmoins, en mode double chambre, la stimulation ventriculaire peut être absente si la conduction AV spontanée (intervalle P-R) est plus courte que le délai atrioventriculaire (DAV) programmé. Cela est souvent le fait d’une programmation volontaire avec DAV long ou activation d’un algorithme de recherche de conduction intrinsèque lorsque la stimulation ventriculaire n’est pas impérative et que l’on souhaite conserver la séquence d’activation physiologique (« hystérésis ») (Cf. Pacemaker. Fonctions complexes). Si le DAV est comparable au temps de conduction spontanée, on a une pseudo-fusion sans capture vraie.
  • Détection ventriculaire. Chaque QRS spontané, qu’il soit d’origine supraventriculaire ou extrasystolique, doit inhiber la stimulation ventriculaire. En mode DDD, si cette détection survient avant la détection ou la stimulation atriale, elle devra inhiber en outre la stimulation atriale.
  • Détection atriale. Chaque onde P doit inhiber la stimulation atriale et être suivie d’une stimulation ventriculaire ou d’un QRS avant la fin du DAV.

2 – Le pacemaker peut être actif par intermittence ou ne pas stimuler le cœur lorsque :

 

Malgré l’existence d’un rythme électroentraîné, il est possible de déceler un infarctus aigu ou une séquelle de nécrose (cf. Pacemaker et infarctus) et avec de l’expérience une hyperkaliémie (cf. Hyperkaliémie).

 

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