Pierre Taboulet. AFMU 2014 (soumis).
La conduction intracardiaque.
Partie II. Blocs intranodaux, infranodaux et intraventriculaires
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Les traitements des BAV en urgence sont différents selon le siège, la sévérité et l’étiologie du bloc. L’ECG est indispensable pour identifier ce siège, mais l’interprétation nécessite beaucoup d’expérience et un enregistrement de dix secondes peut être insuffisant pour détecter des blocs sévères intermittents.
Les blocs intranodaux sévères (bloc 2/1, haut degré ou bloc complet) sont de bon pronostic à court terme. Il faut rechercher une hyperkaliémie et une ischémie myocardique et stopper les médicaments qui dépriment la conduction dans le nœud AV (bêtabloquants, amiodarone, inhibiteurs calciques, digitaliques). En cas de mauvaise tolérance, le traitement de première intention repose sur l’atropine. Au cours d’un syndrome coronaire aigu, l’atropine (0,6 à 1 mg intraveineux toutes les 5 minutes jusqu’à 0,04 mg/kg) est généralement suffisante pour attendre la récupération fonctionnelle du nœud AV ; un entrainement électrosystolique transcutané est rarement utile, mais la pose des électrodes est recommandée de façon formelle (classe I), que le territoire de l’infarctus soit antérieur ou non et que les QRS soient fins ou non [1]. De plus, l’isoprénaline ne doit pas être utilisée car elle est arythmogène et augmente la consommation d’oxygène. D’ailleurs, la place de l’isoprénaline est très limitée au cours des blocs nodaux, sauf peut être au cours des intoxications par bétabloquants, en association avec le glucagon. En l’absence d’étiologie ischémique aiguë, métabolique ou toxique, un patient stable avec un bloc nodal complet n’a généralement besoin d’aucun traitement en attendant sa prise en charge cardiologique et la pose d’un pacemaker définitif.
Les blocs infranodaux sévères sont de mauvais pronostic à court terme et un stimulateur cardiaque est généralement nécessaire. Quelle que soit la tolérance, il faut se méfier particulièrement des blocs AV 2/1 à complexes QRS larges, du Mobitz II et évidemment des blocs AV de haut degré ou complets avec échappement à QRS larges et lents. Ces blocs sont instables et se compliquent de syncope (en cas de pause soutenue), d’insuffisance cardiaque et parfois d’arrêt cardiaque. Il faut rechercher de principe une hyperkaliémie ou une étiologie aiguë, ischémique, inflammatoire (myocardite…) ou infectieuse (endocardite). Les médicaments et toxiques ne sont habituellement pas en cause. Ces blocs sont insensibles au massage sinocarotidien, et peuvent être aggravés par l’atropine et à l’isoprénaline. Néanmoins, si la fréquence ventriculaire d’échappement est lente et mal tolérée, l’isoprénaline peut accélérer légèrement cette fréquence au prix parfois d’une baisse de tension artérielle et d’une hyperexcitabilité ventriculaire. En cas de syndrome coronaire aigu, l’isoprénaline ne doit pas être utilisée. De plus, il existe un risque d’asystole, aussi un entrainement électrosystolique transcutané est indiqué (pose des électrodes ± stimulation effective) de façon formelle en attendant la pose éventuelle d’un entrainement électrosystolique transveineux ou/et stimulateur cardiaque définitif [10]. La pose d’un entrainement électrosystolique transveineux est recommandée en priorité en cas d’apparition concomitante d’un bloc de branche [10].
Un bloc de branche est un bloc intraventriculaire partiel de bon pronostic à court terme, sauf quand il est associé à d’autres blocs : bloc droit avec bloc fasciculaire postérieur gauche, blocs de branche alternant et plus rarement bloc gauche large avec prolongation de l’intervalle P-R. Ces blocs sont instables et nécessitent une prise en charge cardiologique plus ou moins rapide selon la tolérance, la présentation ECG et l’étiologie. En cas de syndrome coronaire aigu, l’apparition d’un bloc de branche témoigne en général d’une nécrose septale avec risque d’asystole. La pose des électrodes de stimulation pour un entrainement électrosystolique transcutané est indiquée de façon formelle en attendant la pose éventuelle d’un stimulateur cardiaque temporaire transveineux (bloc de branche alternant ou Mobitz II) ou/et définitif [1].
Les blocs distaux diffus témoignent d’une atteinte cardiaque sévère souvent aiguë, tandis que les blocs focaux témoignent souvent d’une cardiopathie structurelle chronique. En cas de bloc distal diffus, il faut rechercher en urgence une hyperkaliémie, une prise de toxique stabilisants de membrane (antiarythmique, chloroquine, dérivés tricycliques…), une myocardite ou une hypothermie et débuter un traitement spécifique.
Références :
[1] Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al (2004). ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction–executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction). Circulation;110:588-636.