Fibrillation atriale 7b. anticoagulant

Les anticoagulants peuvent être utiles pour réduire le risque thromboembolique (TE) associé à une fibrillation ou un flutter atrial [1] .

  • Ce risque varie de 0 à 9 points et prédit une incidence annuelle d’AVC variable entre < 1 % et > 20 % (respectivement 0,8 ; 2,0 ; 3,7 ; 5,9 ; 9,3 ; 15,3 ; 19,7 ; 21,5 ; 22,4 ; 23,6 %) [2]. Soit x2 jusque 4 puis x3 de 5 à 9 (environ)
  • Il augmente pour une FA de durée > 48 heures et après cardioversion (entre le 3e et le 30e jour).

La décision d’anticoaguler un patient dépend de plusieurs facteurs [1] :

  • La FA est-elle récente ≤ 48 h ?
  • Une cardioversion doit-elle être réalisée ?
  • Existe-t-il un facteur déclenchant précis ?
  • Le patient a-t-il des facteurs de risque embolique CHA2DS2-VASc ou un rétrécissement mitrale ?
  • Le patient a-t-il des facteurs de risque hémorragique (en particulier digestif, cérébral, urologique) ?
  • Quelles sont les préférences du patient ?

1 – FA récente : pas de facteur de risque embolique 

  • si crise réduite ≤ 48 h : rien (solution préférable) [1] ou AOD quatre semaines recommandé en médecine d’urgence [9]
  • si crise non réduite > 48 h et pas de cardioversion programmée : rien [1]
  • si crise non réduite > 48 h et cardioversion programmée : AVK à dose efficace* avec INR (2,5) au moins trois semaines (ou une ETO qui élimine la présence d’une thrombose de l’auriculaire gauche) avant cardioversion et quatre semaines au delà. Un AOD (apixaban, rivaroxaban ou dabigatran) est une alternative en attendant la cardioversion programmée (I B en 2012) (2,6). Une HBPM est acceptable.

L’aspirine n’a plus de place dans la prévention du risque TE induit par la FA

( » antiplatelet therapy cannot be recommended for stroke prevention in AF patients« )  [1]

 

2 – FA récente : facteur de risque embolique +

  • si crise réduite ≤ 48 h et absence de facteur déclenchant : un traitement par ACO est recommandé (niveau IIA) (1). Chez une femme < 65 ans, sans autre facteur de risque, aucun traitement n’est recommandé.
  • si crise réduite ≤ 48 h + facteur déclenchant identifié et corrigé : un traitement par ACO est discutable (discussion avec le patient et interdisciplinarité; un délai de réflexion est souvent nécessaire : dans l’intervalle de réflexion, on peut donner une HBPM ou rien)

3 – FA récente : facteur de risque embolique ++

  • pas de cardioversion sans ETO. Si la cardioversion est spontanée la conduite à tenir est la même que ci-dessous :
  • héparinothérapie efficace (HNF ou HBPM) jusqu’au relais ACO
  • ACO efficace (AOD ou AVK INR 2,5) jusqu’à une éventuelle cardioversion programmée (cf. ci-dessus) sauf contrindication (voir score HAS-BLED).

4 – FA récente mal tolérée  

  • si crise mal tolérée et cardioversion précoce avant 48 h (électrique ou pharmacologique) : une héparinothérapie efficace est recommandée, si possible au préalable (recommandation IC), suivie par une anticoagulation efficace au moins quatre semaines ou davantage si facteurs de risque.

5 – FA et accident ischémique transitoire

  • si AIT x = urgence anticoagulation
  • Pas d’héparinothérapie préalable sauf éventuellement si AIT répétés et rapprochés, Pas d’aspirine ou autre antiagrégant, même en cas de récidive d’AVC sous AVK efficace (4)

6 – FA et AVC

  • un traitement antiplaquettaire par aspirine (à la posologie de 325 mg/j) est recommandé après un AVC ischémique en attendant la décision d’anticoaguler efficacement.. Des doses ≥ 50 mg sont acceptables (4).
  • Une prophylaxie de la maladie thrombo-embolique veineuse par une injection sous-cutanée d’anticoagulant est recommandée (Grade IA) (4). IPP à envisager.
  • Une ACO ne doit être envisagée qu’après un délai dépendant de la sévérité de l’AVC et une absence d’hémorragie cérébrale à ce stade (1,4)

7 – FA et coronarien stable sous antiplaquettaire

En l’absence d’évènement ischémique ou angioplastie/stent dans l’année précédente :

  • AOD (ou AVK) en monothérapie et STOP antiplaquettaires

En présence d’évènement ischémique ou stent dans l’année précédente :

  • Antithrombotic strategies following coronary artery stenting in patients with AF at moderate to high thrombo-embolic risk

Autres situations : voir (2)

Taboulet P, Duchenne J, Lefort H, et al.  Prise en charge de la fibrillation atriale en médecine d’urgence. Recommandations de la SFMU en partenariat avec la SFC. Ann. Fr. Med. Urgence (2015)

 

Informations AVK (initiation, adaptation et arrêt pré-opératoire) et bibliographie complémentaire (abonnés)


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