Digitaliques 

Les digitaliques (digoxine, digitaline) sont des substances extraites d’une plante (la digitale) utilisée pour ralentir la réponse ventriculaire d’une fibrillation atriale. Ils inhibent une enzyme membranaire des cellules contractiles (la pompe Na+/K+ ATPase dépendante) et stimulent le centre bulbaire du pneumogastrique (vagomimétiques). Ils sont faiblement tonicardiaques (inotrope positif), ralentissent la conduction dans le nœud AV (dromotrope négatif) et dépriment l’automatisme atrial (bathmotrope négatif).

Ils modifient de façon relativement constante et typique l’ECG.

  • Les signes d’imprégnation sont le ralentissement de la fréquence cardiaque, l’allongement de la conduction AV et une modification typique du QT, la cupule digitalique : raccourcissement et sous-décalage de ST en cupule. C’est un signe d’imprégnation et non pas un signe d’intoxication. Une onde U ample apparaît souvent en précordiales moyennes (V3V4).
  • Ils peuvent favoriser une dysfonction sinusale. Ils ne modifient pas la conduction intraventriculaire. Il n’y a donc jamais induction de bloc de branche ou bloc infra-nodal (type Mobitz type II).
  • Ils sont proaryhmogènes à dose toxique (cf. digitalique toxicité).

Indications

A – Fibrillation atriale ou flutter atrial  [1]

Pour le contrôle rapide de la fréquence cardiaque, par voie IV (0,5 mg en bolus puis 0,25 à 0,5 mg IVD répété toutes les 4 heures jusqu’au maximum 1,5 mg en 24 heures) :

  • en monothérapie (Classe IA), en particulier en cas de décompensation cardiaque aiguë. En effet, si le traitement ralentisseur de première intention en cas d’insuffisance cardiaque est un bétabloquant (FEVG basse ou préservée) ou éventuellement un inhibiteur calcique (FEVG préservée) (Classe IA), ce traitement doit être retardé en cas de décompensation cardiaque aiguë.[2] La digoxine IV a donc toute sa place dans cette indication à la phase aiguë d’un épisode d’insuffisance cardiaque.
  • en association avec un bétabloquant en cas de FEVG < 40%.[3]
  • en combinaison avec d’autres agents ralentisseurs (si ceux-ci sont insuffisants pour atteindre la fréquence cardiaque cible) (Classe IIa). Par exemple bétabloquant à petite dose et/ou amiodarone, en cas d’insuffisance cardiaque aiguë ou hypotension artérielle ou si FEVG basse.

Pour le contrôle de la fréquence cardiaque de repos, par voie orale

  • en monothérapie en cas d’insuffisance cardiaque, dysfonction ventriculaire gauche ou pour les patients sédentaires, en l’absence de préexcitation (0,5 mg/j, soit 2 cps/j, pendant 2 jours, puis 0,0625–0,25 mg/j).
  • une combinaison de bétabloquant ou inhibiteur calcique non dihydropyridine avec la digoxine est raisonnable quand la fréquence cardiaque de repos ou d’effort n’est pas suffisamment contrôlée : (Classe IIa).
  • l’association de la digoxine (0,25 mg) à un bétabloquant (ex. non sélectif type aténolol si FEVG préservée ou vasodilatateur type carvédilol en cas de FEVG ≤ 40%) est recommandée en cas d’inadéquation de la réponse à un bétabloquant (ESC 2012, Classe IB)[4].
  • emploi envisageable durant un SCA ou pendant la grossesse (Classe IIb).
  • emploi contrindiqué en cas de préexcitation (Classe III).

 

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B – Rythme sinusal et insuffisance cardiaque

La digoxine n’est pas le traitement de première intention de l’insuffisance cardiaque. Elle améliore les symptômes de l’insuffisance cardiaque et réduit le nombre d’hospitalisation, mais son effet sur la mortalité est neutre voire délétère [5].

Elle est indiquée uniquement (Classe IIb) :

  • en recours chez des patients qui restent symptomatiques après traitement par les médicaments ayant démontré un effet bénéfique sur la mortalité (ACE inhibitor or angiotensin receptor blocker, beta-blocker, and a mineralocorticoid-receptor antagonist) [4].
  • en cas de SCA ou pendant la grossesse, leur emploi peut être envisagé

La concentration thérapeutique doit être < 1,2 ng/ml chez l’insuffisant cardiaque. For patient safety, target serum concentrations should be 0.5–0.9 ng/mL for digoxin and 8–18 ng/mL for digitoxin, which is in the lower part of the so called ‘therapeutic’ range. Furthermore, target serum concentrations should be controlled, especially for digoxin in chronic kidney disease due to its predominant renal excretion, whereas excretion of digitoxin is still sufficient even in advanced chronic kidney disease due to its pronounced entero-hepatic recycling. [4]

Posologie

Digoxine® : 1 amp = 0,5 mg ; 1 cp = 0,25 mg

  • Clcr < 30 ml/mn : 0,125 mg un jour sur deux
    Clcr 30-80 ml/mn : 0,125 mg chaque jour
    Clcr > 80 ml/mn : 0,125 mg un jour ; 0,25 mg le lendemain
    * digoxine IV : dose visée à J1 : 0,015-0,020 mg/kg

Contrindication (voir Vidal)

 

[1] Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37(38):2893-2962 (téléchargeable)

[2] Kirchhof pp 2908. Beta-blocker initiation should be delayed in patients with acute decompensated heart failure
[3] Kirchhof pp 2932. Beta-blockers and/or digoxin are recommended to control heart rate in AF patients with LVEF < 40% (Classe IA).
[4] Ponikowski P, et al, Authors/Task Force M, Document R. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016.
[5] Kirchhof pp 2931. « In the randomized Digitalis Investigation Group (DIG) trial, digoxin had no effect on mortality compared to placebo in HFrEF patients in sinus rhythm (RR 0.99; 95% CI 0.91–1.07), but reduced hospital admissions (RR 0.72; 95% CI 0.66–0.79) »

A lire aussi

Intravenous digoxin in acute atrial fibrillation. Results of a randomized, placebo-controlled multicentre trial in 239 patients. The Digitalis in Acute Atrial Fibrillation (DAAF) Trial Group. Eur Heart J. 1997;18(4):649-54.

Farshi R, et al. Ventricular rate control in chronic atrial fibrillation during daily activity and programmed exercise: a crossover open-label study of five drug regimens. J Am Coll Cardiol. 1999;33(2):304-10.

Taboulet P, Duchenne J, Lefort H, Zanker C, Jabre J, Davy JM, Le Heuzey JY, Ganansia O. Prise en charge de la fibrillation atriale en médecine d’urgence. Recommandations de la SFMU en partenariat avec la SFC. Ann. Fr. Med. Urgence Ann. Fr. Med. Urgence (2015) 5:260-279