Préexcitation 4 : conduite à tenir

Une préexcitation ventriculaire favorise le phénomène de réentrée et peut se compliquer de tachycardies réciproques et/ou de fibrillation atriale (cf. Syndrome de Wolff-Parkinson-White). La plupart des patients (> 80%) restent asymptomatiques toute leur vie [5].

Par définition, un patient asymptomatique chez qui on découvre fortuitement une préexcitation atrioventriculaire n’a pas de syndrome de WPW. Le risque qu’il fasse des épisodes de tachycardies supraventriculaires paroxystiques est faible (< 20% des cas) et celui qu’il fasse des épisodes d’arythmie maligne est extrêmement faible, en particulier chez l’adulte (chez qui le faisceau accessoire peut disparaître ou perd ses propriétés de conduction rapide) ou en cas de préexcitation intermittente.[1, 5]

Des épisodes d’arythmie maligne peuvent survenir à l’occasion d‘un passage en FA/flutter atrial conduit aux ventricules par un faisceau accessoire à période réfractaire courte et donc une excellente conduction, plus rapide que par voie nodo-hissienne. La FA/flutter s’accompagne alors d’une cadence ventriculaire extrêmement rapide (ex. > 250/min) à QRS larges en accordéon, à l’origine d’une très mauvaise tolérance, voire d’une mort subite.

  • Dans une série de 2014 incluant 2169 jeunes patients (moyenne 19 ans, 60% homme) suivis dans un registre prospectif (médiane de suivi 8 ans) publié en 2014, les 1001 patients qui n’avaient pas eu d’ablation du/des faisceau(x) accessoire(s) ont fait un arrêt cardiaque/fibrillation ventriculaire avec une incidence de 2,4/1000 par an, sans évolution fatale (âge médian 11 ans) [15] .
  • Dans une méta-analyse de 2012 incluant 1869 patients avec une préexcitation initialement asymptomatique, le risque de mort subite a été estimé à 1,25/1000 par patient et par an (plus fréquent chez l’enfant que l’adulte) [2].
  • Dans une large population pédiatrique publiée en 2018 (25 centres couvrant parfois des villes de millions d’habitants) suivie en moyenne pendant 16 ans, on a dénombré 96 évènements rythmoloqiques conduisant à 14 morts ou séquelles cérébrales [10],[11]. Le nombre de morts subites en rapport avec une préexcitation serait ainsi proche de 3,6 cas par an pour dix millions d’habitants [11]

Conduite à tenir devant une préexcitation asymptomatique (ESC 2019) (abonné)


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