Fibrillation atriale 2. ECG

Le diagnostic positif sur fait sur l’ECG ou des méthodes d’enregistrement de longue durée de l’activité cardiaque (Cf. Holter ou ECG numériques…). Il repose sur des critères majeurs (a, b, c) et mineurs (d et e) [1]. Les critères majeurs sont les plus fréquents, mais tous peuvent manquer.

  • (a) une absence d’onde P sinusale
  • (b) des atriogrammes qui varient de façon anarchique en amplitude, forme et fréquence (ondes f entre 350 et 600/mn). Ils forment une ondulation de la ligne de base qui peut être relativement ample (cf. Fibrillo-flutter) ou à peine visible (dans les formes vieillies), parfois observée de façon élective en V1. Ces ondes f peuvent être confondues avec des artéfacts.
  • (c) des intervalles R-R totalement irréguliers. Cette irrégularité peut être difficile à discerner en cas de FA rapide et elle peut manquer en cas de bloc AV du 3e degré, de tachycardie ventriculaire associée (Cf. Bitachycardie) ou de stimulateur cardiaque.
  • (d) des complexes QRS rapides (100-150/mn). La tachycardie peut atteindre 200/min en cas de stimulation adrénergique intense (sepsis, hypovolémie, anémie, insuffisance cardiaque, hyperthyroïdie, hypoxie…) ou davantage en cas de préexcitation. Elle peut manquer en cas de FA chronique et/ou traitée par médicament déprimant la conduction AV. Chez les sujets âgés, la FA est souvent peu rapide, de découverte fortuite. Les formes lentes spontanées peuvent s’intégrer dans le cadre d’une maladie rythmique de l’oreillette.
  • (e) des QRS fins. Néanmoins, les QRS peuvent être larges en cas de bloc de branche lésionnel préexistant, aberration ventriculaire, préexcitation ou l’association à un rythme infra-nodal.

NB. La réponse ventriculaire d’une FA est plus lente que celle observée au cours des autres tachycardies supraventriculaires grâce au rôle frénateur du nœud AV (conduction décrémentielle, conduction cachée).

FA à réponse ventriculaire rapide

Le diagnostic repose davantage sur l’irrégularité absolue des intervalles R-R et l’absence d’ondes P atriales que sur la vision directe de la fibrillation atriale elle-même souvent cachée derrière les QRS fins et a fortiori les QRS larges. Les cadences ventriculaires très rapides sont généralement mal tolérées, soit en phase aiguë (insuffisance cardiaque, douleur thoracique, syncope…) soit au long cours (Cf. Cardiopathie rythmique). Elles sont favorisées par des modulateurs favorisant comme l’hyperadrénergie (sepsis sévère, stress, hypoxie, hypovolémie) ou de façon exceptionnelle par la thyrotoxicose. Les salves courtes et rapides ≥ 175/min pendant 5-6 minutes avec ou sans facteur déclenchant ont tendance à récidiver et à durer avec le temps [4] .

 

Diagnostics différentiels

  • extrasystoles atriales nombreuses, hyperexcitabilité atriale, salves de FA < 10 secondes sur l’ECG, bloc sino-atrial ou ondes P peu visibles ou des artéfacts (tremblements ++)
  • autres tachycardies atriales : flutter atrial, plus rarement tachycardie atriale focale, tachycardie atriale multifocale.
  • tachycardie ventriculaire lorsque la FA est pseudo régulière à complexes QRS larges et rapides ou en cas de préexcitation (Cf. FA et préexcitation)

FA à réponse ventriculaire lente

Fibrillation atriale avec « réponse ventriculaire » inférieure à 60/mn. Cette cadence témoigne d’un blocage soit fonctionnel du noeud AV (hypertonie vagale d’adaptation des FA chroniques, médicaments dépresseurs du noeud AV (digitalique, amiodarone, bêtabloquant, inhibiteurs calciques non DHP, hypothermie, hyperkaliémie) soit lésionnel (dégénérescence fibreuse, ischémique…).

Les formes lentes spontanées peuvent s’intégrer dans le cadre d’une maladie rythmique de l’oreillette, en particulier chez les sujets âgés, avec le risque d’alternance bradycardie-tachycardie. Des complexes QRS d’échappement ou des QRS électroentrainés peuvent survenir en cas de blocage plus prononcé de la conduction AV.

Vidéos de formation ECG (P. Taboulet)

 

Algorithmes et Intelligence artificielle

Les algorithmes fournis par les constructeurs d’ECG (« built-in algorithms ») qui utilisent la reconnaissance de pattern (Electrocardiogram Pattern Recognition) ou l’irrégularité des intervalles R-R sont à peu près aussi performants qu’un médecin non cardiologue. Ils commettent des erreurs dans environ 10% des cas et avoir des conséquences cliniques [2][3]

L’intelligence artificielle (Artificial Neural Networks; Support Vector Machines; Hidden Markov Models; Kalman Filtering) utilisant du big data supplantent progressivement toutes les anciennes méthodes d’interprétations de l’ECG.

[1] P. Taboulet. Aspects électrocardiographiques de la fibrillation auriculaire. Ann. Fr. Med. Urgence 2012

[2] Hwan Bae M, Hoon Lee J, Heon Yang D, Sik Park H, Cho Y, Chull Chae S, Jun JE. Erroneous computer electrocardiogram interpretation of atrial fibrillation and its clinical consequences. Clin Cardiol. 2012 Jun;35(6):348-53. doi: 10.1002/clc.22000. (téléchargeable)

[3] Lindow T, Kron J, Thulesius H, Ljungström E, Pahlm O. Erroneous computer-based interpretations of atrial fibrillation and atrial flutter in a Swedish primary health care setting. Scand J Prim Health Care. 2019 Dec;37(4):426-433. (téléchargeable) –> excellente étude et revue de littérature In a Swedish primary care setting, computer-based ECG interpretations of atrial fibrillation or atrial flutter were incorrect in 89 of 988 (9.0%) consecutive cases.Incorrect computer diagnoses of atrial fibrillation or atrial flutter were not corrected by the primary-care physician in 47% of cases.In 12 of the cases with an incorrect computer rhythm diagnosis, misdiagnosed atrial fibrillation or flutter led to inappropriate treatment with anticoagulant therapy.

[4] Giuseppe Boriani, Marco Vitolo, Jacopo Francesco Imberti, Tatjana S Potpara, Gregory Y H Lip. What do we do about atrial high rate episodes?  European Heart Journal Supplements, Volume 22, Issue Supplement_O, December 2020, Pages O42–O52,