Tachycardie atriale focale

Les tachycardies atriales focales (TAF) sont un sous-ensemble de tachycardies atriales en rapport avec l’activation centrifuge de l’oreillette à partir d’une petite région atriale [1]. Elles peuvent survenir sur cœur sain, quel que soit l’âge, mais sont souvent associées à des anomalies structurelles. Elles représentent environ 5% des tachycardies supraventriculaires [2].

Les mécanismes responsables sont :

L’origine d’une TAF peut être n’importe où dans une oreillette, mais des sites particuliers de prédilection sont la crista terminalis, l’anneau valvulaire tricuspide et mitral, et dans les veines thoraciques rejoignant les oreillettes [2].

Les formes paroxystiques sont fréquentes et souvent asymptomatiques tandis que les formes chroniques et les accès soutenus rapides peuvent avoir des conséquences hémodynamiques à court (lipothymie, palpitations, syncope, insuffisance cardiaque) ou long terme (cf. Cardiomyopathie rythmique).

La transformation de certaines TAF en fibrillation atriale ou en flutter atrial est possible. Le rôle déclenchant d’un surdosage en digitalique doit être connu.

 

Aspects ECG

La tachycardie est initiée habituellement par une ESA dont la morphologie est identique à l’activité atriale constatée per tachycardie.

L’activité atriale est généralement monomorphe et régulière avec un retour à la ligne isoélectrique visible entre deux ondes P. Si la fréquence est rapide, elle peut être masquée dans le QRS et/ou dans l’onde T.

La fréquence atriale est comprise entre 100 et 250/min (max. 300/min, non distinguable d’un flutter).

L’aspect des ondes P est variable selon l’origine anatomique de l’influx :

  • Les atriogrammes sont le plus souvent différents des ondes P sinusales (ex. « ondes P’ » amples et fines, petites et brèves ou négatives et profondes…).
  • Les atriogrammes sont parfois similaires aux ondes P sinusales quand le foyer est proche du nœud sinusal (ex. crista terminalis ou veine pulmonaire supérieure droite) [2].
  • Une onde P négative (-) signe une origine atriale droite et une onde P + ou -/+ est en faveur d’une origine atriale gauche ou septale atriale droite [3]. Une onde P négative dans les dérivations I et aVL suggère une origine atriale gauche. Les ondes P négatives dans les dérivations inférieures suggèrent une origine caudale, tandis que les ondes P positives dans ces dérivations favorisent un emplacement supérieur [2].
  • Un mapping peut être utilisé pour aider à localiser le site à l’origine de la tachycardie avant l’ablation.

L’intervalle R-P est typiquement long (intervalle R-P = intervalle P-R) et variable selon la fréquence atriale, mais il peut être normal et constant.

Le ratio P/QRS est généralement égal à 1, mais il varie selon la fréquence atriale et les propriétés du nœud AV. Quand le ratio est égal à 2 (fréquence atriale ≥ 240/mn et conduction AV altérée) le diagnostic différentiel avec un flutter atrial est quasi impossible sur l’ECG sans recourir aux données de l’électrophysiologie intracavitaire [4].

Le ratio P/QRS est parfois variable (ex. 3:2 ou 4:1) en cas de bloc AV médicamenteux (bêtabloquant, digitalique, amiodarone…) ou bloc dégénératif.

L’aspect de l’onde P per tachycardie (Cf. TAF par réentrée), l’évolution (avec warm up et cool down de la TAF automatique) et le mode de terminaison, spontanée ou sous l’action de l’adénosine apportent des renseignements sur le mécanisme électrophysiologique.

L’axe et la morphologie des QRS sont généralement identiques à ceux qui entraînent l’activité sinusale physiologique. Néanmoins, un élargissement des complexes QRS est possible si une des branches de conduction est en période réfractaire (bloc de branche fonctionnel ou aberration). Le diagnostic positif peut être impossible si l’activité atriale est masquée.

Des troubles secondaires de la repolarisation sont habituels et peuvent persister après retour en rythme sinusal.

Diagnostics différentiels

Il est très difficile sur un seul tracé d’affirmer qu’il s’agit d’une TAF, et il faut évoquer un flutter atrial quand la fréquence atriale (ou ventriculaire) est ≥ 240/min, une fibrillation atriale quand les ondes P sont peu voltées et la conduction AV anarchique, une tachycardie par réentrée intranodale quand les ondes P ne sont pas visibles ou une tachycardie par réentrée atrioventriculaire quand l’intervalle R-P est court (R-P < P-R).

Quand le diagnostic est incertain, il faut parler de « tachycardie supraventriculaire » ou de « tachycardie atriale ». Les renseignements fournis par l’aspect des complexes QRS (Cf. Indices de TV), les modes d’initiation et de terminaison de la tachycardie, les manœuvres vagales, un médicament déprimant la conduction AV (Cf. Adénosine) et/ou l’enregistrement atrial par dérivation œsophagienne permettent généralement le diagnostic. On peut exclure une TAF si on montre que l’oreillette n’est pas obligatoire pour initier et perpétuer la tachycardie (ex. Capture sinusale) [5].

Les formes frontières

Traitement et références (abonnés)


La suite est réservée aux membres du site.
Connexion | Devenir membre