Tachycardie atrioventriculaire paroxystique en rapport avec une réentrée intranodale. Le circuit de (micro)réentrée utilise les portions antérieures et postérieures du nœud AV dont les vitesses de conduction sont différentes (Cf. Dualité nodale). L’influx tourne en boucle au sein du nœud AV et active – à chaque boucle – oreillettes et ventricules (“tachycardie jonctionnelle atrioventriculaire”) [1][2].
Synonyme. Tachycardie par réentrée intranodale (TRIN) ou tachycardie nodale (“atrioventricular nodal re-entry tachycardia” ou AVNRT)
Epidémiologie
Les crises de tachycardie nodale concernent plutôt la femme. Elles débutent vers l’adolescence et prennent un caractère de plus en plus invalidant vers 40-50 ans. Leur prévalence serait de 2‰, similaire au syndrome de Wolff-Parkinson-White. Les crises débutent la journée et peuvent durer de quelques minutes à plusieurs heures. La tolérance hémodynamique est excellente sur cœur sain. Elles sont souvent prises pour des crises d’angoisse par les patientes et difficiles au début à enregistrer (retard au diagnostic). La fin est brutale, mais des accès consécutifs sont possibles.
Ces tachycardies paroxystiques à mode de début et fin brutal sur cœur sain appartiennent au groupe des tachycardies de Bouveret. Elles sont favorisées par les extrasystoles atriales (ou ventriculaires) qui apparaissent avec l’âge. Voici un cas clinique avec le traitement chez un enfant de 10 ans [6].
On parle selon le sens de la boucle, de tachycardie slow-fast ou fast-slow.
- le mécanisme à l’origine d’une tachycardie slow-fast est le suivant : un extra stimulus atrial reste bloqué dans la voie rapide en raison de sa période réfractaire plus longue, mais arrive à se propager à travers la voie lente. La conduction à travers la voie lente est suffisamment ralentie pour laisser le temps à la voie rapide de sortir de sa période réfractaire et retrouver son excitabilité lorsque la descente dans le noeud vers le tronc du faisceau de His par la voie lente (slow) est finie. La voie rapide est alors dépolarisée de façon rétrograde et un écho atrial isolé survient, voire une tachycardie si le mécanisme est soutenu (RP ≤ 90 ms) [1].
- le mécanisme d’une tachycardie fast-slow – plus rare – est inverse, plutôt initié par un extra stimulus ventriculaire. L’intervalle R-P (début de R-début de P rétrograde) est alors supérieur à 90 ms (voir exemple [5]). Dans ce cas, le diagnostic différentiel est une tachycardie orthodromique par réentrée via faisceau accessoire et si l’intervalle R-P est très long, le diagnostic différentiel est une tachycardie atriale.
L’aspect ECG typique (slow-fast)
- tachycardie rapide et régulière (180/min, extrêmes 120-250/min)
- à QRS fins
- avec conduction AV 1:1
- onde P rétrograde, cachée ou visible à la fin du QRS (tachycardie slow-slow ou parfois slow-fast) tel un coup d’ongle orienté vers le bas en DII, DIII, VF (pseudo onde s) ou une légère déflexion positive à la fin du QRS en V1 ou VL (pseudo onde r’). Ces petites déflexions qui débutent en général moins de 90 ms après le début du QRS [1] disparaissent après cardioversion.
Vidéo cours 3 (73 min). Anomalie de l’automatisme et tachycardies supraventriculaires
Certains aspects ECG sont de diagnostic plus difficile
- onde P masquée dans le complexe QRS. Il s’agit de la forme la plus typique (tachycardie slow-fast).
- onde P très décalée du QRS, avec intervalle R-P > P-R (tachycardie fast-slow). Il peut s’agir alors d’une T atrioventriculaire permanente chronique (de l’enfant ou tachycardie de Coumel, d’une tachycardie atriale.
- onde P exceptionnellement dissociée des QRS ou conduction 2/1.
- complexes QRS élargis en cas d’aberration ventriculaire fonctionnelle ou préexistante ou conduction ventriculaire droite (bloc de branche gauche avec souvent dissociation AV). Une alternance électrique des QRS est possible et non spécifique.
Diagnostics différentiels
- Une tachycardie orthodromique est le principal diagnostic différentiel (Cf. Syndrome de Wolff-Parkinson-White)
- Certaines tachycardies supraventriculaires (tachycardie atriale focale ou flutter atrial) peuvent être très difficiles à distinguer d’une TRIN [4] .
- Une tachycardie jonctionnelle automatique focale (peu rapide en général) doit être envisagée en cas d’onde P rétrograde proche du QRS (PR > 70 ms) et contexte favorisant (ischémie, stress…).
Néanmoins, le traitement initial est le même. Les manœuvres vagales ou les médicaments bloqueurs du nœud AV (inhibiteurs calciques, adénosine, bêtabloquant) peuvent stopper la réentrée et donc la tachycardie.
Pour faciliter le diagnostic étiologique, il est important d’essayer d’enregistrer la fin de la crise, lorsqu’elle survient spontanément, sous l’action des manœuvres vagales ou des médicaments bloqueurs du nœud AV, mais aussi d’enregistrer son début si la crise récidive. Les nouvelles technologies ultraportables (ex. Kardia® ou montre Apple®) sont utiles en alternative au Holter.
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