TJ 4. réentrée intra-nodale (TRIN)

Tachycardie réciproque paroxystique en rapport avec une microréentrée intranodale. Le circuit de réentrée utilise les portions antérieures et postérieures du nœud AV dont les vitesses de conduction sont différentes (cf. Dualité nodale). L’influx tourne en boucle au sein du nœud AV et active – à chaque boucle – oreillettes et ventricules.

On parle selon le sens de la boucle, de tachycardie slow-fast ou fast-slow.

  • le mécanisme à l’origine de la tachycardie slow-fast est le suivant :un extra stimulus atrial reste bloqué dans la voie rapide en raison de sa période réfractaire plus longue, mais arrive à se propager à travers la voie lente. La conduction à travers la voie lente est suffisamment ralentie pour laisser le temps à la voie rapide de sortir de sa période réfractaire et retrouver son excitabilité. La voie rapide est alors dépolarisée de façon rétrograde et un écho atrial isolé survient, voire une tachycardie si le mécanisme est soutenu (RP ≤ 90 ms) [1] .
  • le mécanisme d’une tachycardie fast-slow – plus rare – est inverse, plutôt initié par un extra stimulus ventriculaire.

Synonyme. TRIN ou tachycardie nodale (“atrioventricular nodal re-entry tachycardia” ou AVNRT)

 

L’aspect ECG typique est celui d’une tachycardie rapide et régulière (180/min, extrêmes 120-250/min), à QRS fins, avec une conduction AV 1:1 et une onde P rétrograde, cachée ou visible à la fin du QRS (tachycardie slow-slow ou parfois slow-fast) tel un coup d’ongle orienté vers le bas en DII, DIII, VF (pseudo onde s) ou une légère déflexion positive à la fin du QRS en V1 ou VL (pseudo onde r’). Ces petites déflexions disparaissent après cardioversion.

Certains aspects ECG sont de diagnostic plus difficile :

  • onde P masquée dans le complexe QRS. Il s’agit de la forma la plus typique (tachycardie slow-fast)
  • onde P très décalée du QRS, avec intervalle R-P > P-R (tachycardie fast-slow). Il peut s’agir alors d’une TJ incessante chronique (de l’enfant ou tachycardie de Coumel, d’une tachycardie atriale.
  • onde P exceptionnellement dissociée des QRS ou conduction 2/1
  • complexes QRS élargis en cas d’aberration ventriculaire fonctionnelle ou préexistante ou conduction ventriculaire droite (bloc de branche gauche avec souvent dissociation AV). Une alternance électrique des QRS est possible et non spécifique.

Epidémiologie

Les crises de tachycardie nodale concernent plutôt la femme. Elles débutent vers l’adolescence et prennent un caractère de plus en plus invalidant vers 40-50 ans. Leur prévalence serait de 2‰, similaire au syndrome de Wolff-Parkinson-White. Les crises débutent la journée et peuvent durer de quelques minutes à plusieurs heures. La tolérance hémodynamique est excellente sur cœur sain. La fin est brutale, mais des accès consécutifs sont possibles.

Ces tachycardies paroxystiques à mode de début et fin brutal sur cœur sain appartiennent au groupe des tachycardies de Bouveret.

 

Diagnostics différentiels

Certaines tachycardies supraventriculaires (tachycardie atriale focale ou tachycardie orthodromique, voire flutter atrial) peuvent être très difficiles à distinguer d’une TRIN.

Une tachycardie jonctionnelle ectopique (peu rapide en général) doit être envisagée en cas d’onde P rétrograde proche du QRS (PR > 70 ms) et contexte favorisant (ischémie, stress…).

Néanmoins, le traitement initial est le même. Les manœuvres vagales ou les médicaments bloqueurs du nœud AV peuvent stopper la réentrée et donc la tachycardie.

Pour faciliter le diagnostic étiologique, il est important d’essayer d’enregistrer la fin de la crise, lorsqu’elle survient spontanément, sous l’action des manœuvres vagales ou des médicaments bloqueurs du nœud AV, mais aussi d’enregistrer son début si la crise récidive.

 

[1] Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2019 (téléchargeable). *Certaines réentrées par voies accessoires septales unidirectionnelles activent l’oreillette rapidement ≤ 90 ms. La stimulation hisienne est un moyen de les différencier