Flutter atrial 2. quinidine, flécaïnide

Flutter atrial à conduction 1:1 et complexes QRS larges en rapport avec une imprégnation en antiarythmique de classe I tels la quinidine, et surtout le flécaïnide ou la propafénone [1]. Il s’agit d’une complication rythmique que l’on peut observer parfois avec cette classe thérapeutique au cours du traitement préventif d’une récidive de fibrillation atriale lorsque survient un flutter atrial.

Physiopathologie

  • Les antiarythmiques de classe I possèdent à la fois une action vagolytique qui améliore la conduction dans le nœud AV et une action stabilisante de membrane qui ralentit la vitesse de conduction de l’influx dans les oreillettes et les ventricules [4].
  • Lorsque survient un flutter atrial, sa vitesse de rotation dans l’oreillette peut être ralentie en deçà de 220/min, le nœud AV autorise alors une conduction 1:1 et la cadence ventriculaire atteint fréquemment 180-200/min.
  • A cette cadence ventriculaire, l’action stabilisante de membrane fréquence-dépendant ou « use dependant » de ces agents antiarythmiques est renforcée et la vitesse de conduction intraventriculaire (estimée par la durée des complexes QRS) peut être très altérée (cf. Aberration) [2][4].
  • L’aspect ECG qui résulte alors est une tachycardie régulière à QRS larges avec bloc de branche fonctionnel souvent très atypique pouvant compromettre l’hémodynamique et égarer vers une tachycardie ventriculaire [3].

 

Traitement curatif

Il repose sur l’administration sur l’administration d’un bêtabloquant intraveineux type aténolol 5 mg, métoprolol 5 mg (pas disponible IV en France), ou bêtabloquants à demi vie très courte (esmolol ou landiolol), de bicarbonates molaires (qui s’oppose à l’effet sodium-bloqueur des antiarythmiques) ou/et une cardioversion électrique. Le bêtabloquant, en ralentissant la conduction AV de 1/1 à 3/2 ou 2/1, permet de démasquer le flutter atrial et d’affiner les QRS. L’amiodarone n’est pas un traitement recommandé [4]. L’antiarythmique doit être stoppé…

 

Traitement préventif

Ce trouble du rythme, généralement mal toléré, doit être prévenu par l’administration d’agents freinant la conduction AV (ex. digoxine ou bêtabloquant*) lors de l’introduction d’un antiarythmique de classe I pour réduire un flutter [1]. Il justifie que les quinidiniques ne soient pas recommandés pour une cardioversion en traitement ambulatoire (grade III) [1] et que les antiarythmique de classe I soient contrindiqués en cas de bloc de branche gauche ou bloc bifasciculaire ou cardiopathie préexistante (cf. Vidal).

 

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