Flutter atrial 2. quinidine, flécaïnide

Flutter atrial à conduction 1:1 et complexes QRS larges en rapport avec une imprégnation en antiarythmique de classe I tels la quinidine, et surtout le flécaïnide ou la propafénone [1].

Ces agents possèdent à la fois une action vagolytique qui améliore la conduction du nœud AV et une action stabilisante de membrane qui ralentit le flutter dans l’oreillette et la vitesse de conduction de l’influx dans les ventricules. Lorsque la cadence du flutter est ralentie en deçà de 220/min, le nœud AV autorise une conduction 1:1 ce qui accélère brutalement la cadence ventriculaire, mais l’influx qui parvient dans les ventricules est considérablement ralenti, à l’origine d’un bloc de branche fonctionnel souvent très atypique lié à l’action stabilisante de membrane fréquence-dépendant, à l’origine d’un bloc de branche fonctionnel souvent très atypique (cf. Aberration).[2]. L’aspect ECG qui résulte alors évoque une tachycardie ventriculaire et le retentissement clinique peut compromettre l’hémodynamique.

 

Traitement curatif

Il repose sur l’administration sur l’administration de bicarbonates molaires (qui s’oppose à l’effet sodium-bloqueur des antiarythmiques), d’un bêtabloquant intraveineux type esmolol ou sotalol ou/et une cardioversion électrique.

 

Traitement préventif

Ce trouble du rythme, généralement mal toléré, doit être prévenu par l’administration d’agents freinant la conduction AV (ex. digoxine ou bêtabloquant*) lors de l’introduction d’un antiarythmique de classe I pour réduire un flutter [1]. Il justifie que les quinidiniques ne soient pas recommandés pour une cardioversion en traitement ambulatoire (grade III) [1] et que les antiarythmique de classe I soient contrindiqués en cas de bloc de branche gauche ou bloc bifasciculaire ou cardiopathie préexistante (cf. Vidal).

[1] Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation-executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation) [published correction appears in Eur Heart J. 2007;28(16):2046]. Eur Heart J. 2006;27(16):1979–2030.

[2] Taylor R et al. Tachycardia due to atrial flutter with rapid 1:1 conduction following treatment of atrial fibrillation with flecainide.  BMJ. 2010;340 (free article)