Flécaïnide

Antiarythmiques de classe I (Ic) indiqués dans le traitement des tachycardies supraventriculaires et de certaines tachycardies ventriculaires [1].

Ils agissent principalement par blocage du canal sodique entrant de façon fréquence-dépendant ce qui réduit la conduction intracardiaque de façon non uniforme, incluant les voies accessoires [3]. Les temps de conduction atrioventriculaire et surtout intraventriculaire sont augmentés (intervalle AH et surtout HV), mais la repolarisation est respectée [2].

Ils peuvent déprimer la force contractile (inotrope négatif) et le débit cardiaque, en particulier par voie intraveineuse et en cas de dysfonction systolique.

 

ECG

A dose thérapeutique, la durée des QRS est prolongée de moins de 12 à 20% de la valeur de base sans allonger le segment JT. L’intervalle PR peut modérément augmenter. La fréquence sinusale n’est pas ralentie sauf en cas de dysfonction sinusale. Si un syndrome de Brugada apparaît pendant le traitement, il faudra envisager l’arrêt du traitement.

 

Indication par voie IV

  • Cardioversion d’une fibrillation/flutter atrial avec hémodynamique stable (classe I) à la dose de 1,5-2 mg/kg en 10-20 minutes (sauf C.I) [4]. Le taux de cardioversion est > 60% en 60 minutes (plus élevé si sujet jeune, FA récente, pro-BNP bas). Il est préférable de surveiller le rythme cardiaque pendant au moins trois heures après l’injection, et d’enregistrer la tension artérielle (risque d’hypotension) et le tracé ECG toutes les 30 minutes.
  • Suspicion d’un syndrome de Brugada, l’administration par un rythmologue de flécaïnide (ou d’ajmaline) peut aider à révéler les signes caractéristiques de la maladie dans les cas douteux [3].

Indication par voie orale

  • Cardioversion d’une FA avec hémodynamique stable (classe IIa). C’est en effet le plus rapide des antiarythmiques par voie orale dans cette indication (200-300 mg en une prise)[5]. Ce médicament peut être pris en ambulatoire, par le patient lui même en cas de palpitations, à condition d’avoir tester son innocuité la première fois en milieu hospitalier. En effet, il peut s’accompagner de bradycardie symptomatique, d’hypotension ou de flutter atrial transitoire (cf. Flutter flécaïnique).
  • Prévention des récidives de tachycardie jonctionnelle par réentrée nodale et syndrome de Wolff-Parkinson-White.
  • Traitement et prévention des récidives de certaines tachycardies ventriculaires documentés, symptomatiques et invalidantes (cf. TV infundibulairedysplasie arythmogène du VD).

Contre-indications

  • en cas de cardiopathie ischémique, insuffisance cardiaque ou dysfonction VG, bloc de branche gauche ou bloc bifasciculaire.
  • en rythme sinusal en cas de BBG ou bloc bifasciculaire, bloc AV du 2ème et du 3ème degré, dysfonctionnement sinusal et maladie de l’oreillette, en l’absence d’appareillage, en association avec les bêta-bloquants indiqués dans le traitement de l’insuffisance cardiaque (carvédilol, bisoprolol, métoprolol).
  • syndrome de Brugada
  • la propafénone devrait être évitée en cas de maladie pulmonaire obstructive sévère en raison d’une propriété bêtabloquante faible.

Posologie (cf Vidal 2020).

A – En cas de tachycardies supraventriculaires documentées :

  • La posologie initiale usuelle est de 50 mg deux fois par jour (100 mg/24 heures). Les augmentations éventuelles de posologie ne seront envisagées qu’après un délai de 4-5 jours. La posologie maximale est de 300 mg/24 heures. La posologie moyenne est de 200 mg par jour. La posologie maximale est de 300 mg par jour. La forme à libération prolongée de FLECAINE s’administre en une seule prise par jour.
  • Dans les cas suivants : sujets âgés, antécédents ou symptômes faisant craindre le développement d’une insuffisance cardiaque, insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine inférieure ou égale à 20 ml/min/m²), la dose initiale ne doit pas dépasser 50 mg deux fois par jour (100 mg par 24 heures). La posologie peut être augmentée ou diminuée par paliers de 50 mg par jour en tenant compte qu’un délai de 4 à 5 jours minimum est nécessaire au rétablissement d’un nouvel état d’équilibre du taux plasmatique après chaque modification. Une surveillance clinique et électrocardiographique est nécessaire.

B – En cas de tachycardies ventriculaires documentées.

  • La posologie usuelle est de 200 mg par jour. Les augmentations éventuelles de posologie ne seront envisagées qu’après un délai de 4 à 5 jours. La posologie maximale est de 300 mg par jour.

Précautions d’emploi (Vidal 2020)

  • Précautions en cas d’anomalies préexistantes de la conduction.
  • Un élargissement du complexe QRS supérieur à 25% des valeurs de base amènera à réduire la posologie.
  • La survenue sous traitement d’un bloc atrioventriculaire, d’un bloc de branche complet permanent ou d’un bloc sino-auriculaire ou d’extrasystoles ventriculaires plus nombreuses ou polymorphes (effet proarythmogène) doit faire arrêter l’usage de l’acétate de flécaïnide.
  • En cas de perturbations électrolytiques, insuffisance rénale, sujets âgés…
  • En cas de modification de la posologie de l’acétate de flécaïnide ou des traitements associés pouvant affecter la conduction cardiaque, les patients, notamment ceux présentant des anomalies de la conduction, seront étroitement surveillés par électrocardiogramme.
  • Surveillance plus étroite en cas d’antécédent d’insuffisance cardiaque
  • Si un syndrome de Brugada apparaît pendant le traitement, il faudra envisager l’arrêt du
  • En cas de traitement préventif du flutter atrial, il est recommandé d’associer un médicament qui déprime la conduction dans le nœud atrioventriculaire (bêtabloquant) en raison du risque de convertir la fibrillation en un flutter atrial particulier appelé flutter flécaïnique avec conduction 1/1 vers les ventricules, fréquence ventriculaire rapide vers 200/mn et QRS très larges (cf. Flutter quinidique).
  • Manifestations pulmonaires (pneumopathies immuno-allergiques)
  • Interactions médicamenteuses nombreuses (cf. Vidal)

[1] Falk RH, Fogel RI. Flecainide. J Cardiovasc Electrophysiol. 1994;5(11):964-81.
[2] Estes NA, Garan H, Ruskin JN. Electrophysiologic properties of flecainide acetate.Am J Cardiol. 1984; 53:26B–29
[3] Brugada R, Brugada J, Antzelevitch C, et al. Sodium channel blockers identify risk for sudden death in patients with ST-segment elevation and right bundle branch block but structurally normal hearts. Circulation. 2000;101(5):510-5. et Gasparini M et al. Flecainide test in Brugada syndrome: a reproducible but risky tool. Pacing Clin Electrophysiol 2003; 26 : 338-
[4] Alboni P et al. Intravenous administration of flecainide or propafenone in patients with recent-onset atrial fibrillation does not predict adverse effects during ‘pill-in-the-pocket’ treatment Heart 2010. 96:546-549
[5] Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37(38):2893–2962.  page 2933. PO 200–300 mg; IV 1.5–2 mg/kg over 10 min

Wikipedia : Flecainide

Voir aussi : hyponatrémie, déshydratation sous flécainide ici

Blog de SW Smith : flecainide toxicity

Weakness and Dyspnea with a Sine Wave. It’s not what you think!

 

Intoxication