Amiodarone

Antiarythmique impur qui possède des propriétés de classe I, II, III et IV.

  • Sa propriété essentielle est de réduire la conductance potassique ce qui la classe en priorité parmi les antiarythmiques de classe III. Cette propriété provoque un allongement de la phase 3 du potentiel d’action à tous les étages (sinusal, atrial ++, nœud AV, réseau de His-Purkinje, ventriculaire, faisceau accessoire) ce qui allonge la période réfractaire de manière homogène.
  • L’amiodarone réduit aussi la vitesse maximale de dépolarisation (phase 0), ce qui participe au ralentissement de la conduction au niveau du nœud SA, du nœud AV et dans le réseau de His-Purkinje (effet de classe I).
  • Elle possède également une action de type bêtabloquant (effet de classe II).
  • Enfin, elle ralentit la dépolarisation diastolique lente (phase 4), ce qui réduit l’automatisme (effet de classe IV).
  • L’imprégnation après un traitement oral prolongé se traduit sur l’ECG par un ralentissement de la fréquence sinusale, l’allongement de l’intervalle P-R et de l’intervalle Q-T. On observe parfois une repolarisation en S  italique allongé, assez spécifique, avec apparition d’ondes U. Néanmoins, une hypokaliémie peut conduire au même aspect.

 

Effets secondaires. Colunga Biancatelli RM, Congedo V, Calvosa L et al. Adverse reactions of Amiodarone. J Geriatr Cardiol. 2019;16(7):552-566 (téléchargeable)

  • L’amiodarone peut déclencher ou aggraver un trouble de la conduction SA ou AV (cf. Maladie de l’oreillette). L’allongement du QT est très rarement associé à des torsades de pointes car l’allongement du QT est homogène pour toutes les cellules myocardiques au contraire des autres médicament de la classe 3 (sotalol).
  • Les fibroses pulmonaires sont les plus graves des complications.
  • L’érythème facial, les pigmentations cutanées doivent faire éviter le soleil surtout pour les teints clairs. Les pigmentations brunâtres ne concernent que les traitement prolongés. Les dépôts cornées sont constants mais ne gênent en rien la vision.
  • L’hypothyroidie est fréquente généralement irréversible. L’hyperthyroïdie est particulière. L’iode a, par un mécanisme immunologique, un effet toxique sur la thyroïde où il provoque, une lyse des cellules et une libération de T3. La glande est hypoéchogène et la fixation d’iode radioactif nulle. La T3 est très élevée. Le traitement exige une corticothérapie massive qui a en outre l’avantage d’éviter les exophtalmies majeures fréquentes dans ces cas.
  • L’intoxication aiguë est rarement symptomatique par voie orale.

 

Cardioversion

L’amiodarone par voie intraveineuse est indiquée pour la cardioversion :

  • d’une fibrillation/flutter atrial(e) récente chez les patients stables ou en insuffisance cardiaque avec pathologie structurelle (rétrécissement aortique, coronaropathie, dysfonction systolique, hypertrophie ventriculaire) [1] ou infarctus du myocarde [10]. Voir Cardioversion d’une FA.
  • d’une tachycardie régulière réfractaire à QRS fins [ESC 2019, classe IIb] [3]
  • d’une tachycardie supraventriculaire à QRS larges et réguliers, dont le mécanisme est inconnu après échec des manœuvres vagales ou de l’adénosine [ESC 2019, classe IIb] [3]

L’amiodarone est souvent utilisée PO en France pour la cardioversion d’une tachycardie SV ou d’une FA avec hémodynamique stable avec une dose de charge élevée : exemple 20 mg/kg en prise unique (soit 1,2 g ou 6 cps pour 60 kg) puis dose d’entretien (Cf. infra).

 

Ralentissement d’une cadence ventriculaire

L’amiodarone est indiquée par voie intraveineuse ou PO, si l’hémodynamique le permet, chez les patients avec ou sans altération de la fonction VG pour ralentir la cadence ventriculaire :

  • d’une fibrillation/flutter atrial(e) ou d’une TAF, en cas d’insuffisance cardiaque (en l’absence de préexcitation), si bétabloquant/inhibiteur calcique ou/et digoxine sont insuffisant(s), mal toléré(s) ou contre-indiqué(s) chez les patients stables ou en insuffisance cardiaque avec pathologie structurelle type FEVG < 40% [ESC 2019, classe IIb][1] [2].
  • d’une fibrillation/flutter atrial(e) en cas de syndrome coronaire aigu [ESC 2010, classe I] [10]

 

L’amiodarone n’est plus recommandée en 2020 [1][2] pour la cardioversion ou le ralentissement d’une FA avec préexcitation (classe III). Voir Super Wolff ou FA conduite avec préexcitation.

 

POSOLOGIE pour une FA/flutter/TAF voire une TSV (adulte)

  • La dose de charge IV pour cardioverser ou ralentir la cadence ventriculaire d’une fibrillation/flutter atriale est IV de 5 mg/kg (max. 300 mg) en 30 à 60 minutes dans 250 ml de G5% (ou à la seringue électrique). La cardioversion est un peu décalée de la première injection IV, aussi faut il poursuivre pendant quelques heures par une perfusion continue de 0,5 mg/min ou 900 à 1200 mg en 24 h [2]. NB. Ce traitement IV est bien tolérée et peut améliorer l’hémodynamique [8]. Il peut être être interrompu en cas de cardioversion ou si la FC cible de 110/min est obtenue.
  • La dose d’entretien PO proposée par l’ESC en 2020 pour ralentir une FA/flutter/TAF voire une TSV (adulte) est en moyenne de 600 mg/24h pendant plusieurs semaines avant la dose quotidienne de 200 mg/j [2]. En France, le Vidal (2018) recommande un traitement d’entretien relai PO de 600 mg/24h « dès le premier jour de la perfusion ». En pratique, on réduit la dose d’entretien initiale dès que la FC cible est atteinte, par la dose minimum efficace, entre 0,5 et 2 cps/jour ou 1 cp 5 jours/7.

Cordarone® : 1 ampoule : 150 mg en 3 ml ; 1 comprimé : 200 mg (FRANCE)

Voir aussi Cardioversion d’une FA  ou vidéos sur YouTube

 

Cardioversion d’une arythmie ventriculaire [5][6][9]

  • Cardioverser une tachycardie ventriculaire idiopathique (ex. TV infundibulaire) ou une TV sur cardiopathie structurelle comme une cardiopathie ischémique ou une dysplasie ventriculaire arythmogène (cf. Cardioversion d’une TV). La dose de charge IV pour réduire une tachycardie avec hémodynamique stable est de 5 mg/kg (max. 300 mg) à la seringue électrique, dans du glucosé 5% en 20 à 60 minutes
  • Prévenir une récidive d’arythmie ventriculaire maligne responsable d’arrêts cardiocirculatoires chez les patients défibrillés au moins trois fois [5]. La dose de charge est de 300 mg en 10-20 minutes puis CEE (suivie éventuellement par une perfusion continue de 0,5 mg/min ou 900 mg par 24 h)
  • Prévenir des récurrences de tachycardie ventriculaire polymorphe (sauf QT long congénital) [6], en particulier chez le coronarien (en association avec un bétabloquant) ou arythmie symptomatique malgré un défibrillateur.
  • Traiter un orage rythmique (seule ou en association avec un bétabloquant, le Mg …)

 

L’hypotension qui se produit parfois avec l’amiodarone par voie intraveineuse est liée au taux d’administration et est davantage due au solvant (Polysorbate 80 et alcool benzylique), qui provoque la libération d’histamine, plutôt qu’au médicament lui-même [5]


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