Amiodarone

Antiarythmique impur qui possède des propriétés de classe I, II, III et IV. Son efficacité repose sur la présence d’iode.

  • Sa propriété essentielle est de réduire la conductance potassique ce qui la classe en priorité parmi les antiarythmiques de classe III. Cette propriété provoque un allongement de la phase 3 du potentiel d’action à tous les étages (nœud sinusal, atrial ++, nœud AV, réseau de His-Purkinje, ventriculaire, faisceau accessoire) ce qui allonge la période réfractaire de manière homogène.
  • L’amiodarone réduit aussi la vitesse maximale de dépolarisation (phase 0), ce qui participe au ralentissement de la conduction au niveau du nœud SA, du nœud AV et dans le réseau de His-Purkinje (effet de classe I) ce qui favorise le ralentissement de la réponse ventriculaire (voir ci-dessous).
  • Elle possède également une action de type bêtabloquant (effet de classe II).
  • Enfin, elle ralentit la dépolarisation diastolique lente (phase 4), ce qui réduit l’automatisme (effet de classe IV).

L’imprégnation après un traitement oral prolongé se traduit sur l’ECG par :

  • Un ralentissement de la fréquence sinusale et un allongement de l’intervalle P-R et de l’intervalle Q-T.
  • On observe parfois une repolarisation “cordaronique” en ” S  italique allongé “, assez spécifique, avec apparition d’ondes U (Cf. Vidal). Néanmoins, une hypokaliémie peut conduire au même aspect.
  • La survenue sous traitement d’un bloc AV du 2e ou du 3e degré, d’un bloc sino-atrial ou d’un bloc bifasciculaire doit faire arrêter le traitement. Un bloc AV du 1er degré doit faire renforcer la surveillance (Cf. Vidal).

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Effets secondaires [12]

Après absorption, l’amiodarone se dilue dans un grand volume de distribution et sa demi-vie d’élimination est particulièrement longue (> 30 jours) ce qui explique sa lenteur d’action initiale et la durée prolongée des éventuels effets secondaires après arrêt.

Il faut respecter les précautions d’emploi (nombreuses) (Cf. Vidal). Le bénéfice/risque de l’amiodarone au long cours doit être réévalué régulièrement.

  • L’amiodarone peut déclencher ou aggraver un bloc SA, une paralysie sinusale ou un bloc AV (cf. Maladie de l’oreillette).

  • L’allongement du QT est très rarement associé à des torsades de pointes, car l’allongement du QT est homogène pour toutes les cellules myocardiques, au contraire des autres médicaments de la classe 3 (sotalol). Néanmoins, un QTc >> 500 ms et un malaise doit faire envisager l’arrêt du traitement et une surveillance.

  • L’érythème facial, les pigmentations cutanées doivent faire éviter le soleil, surtout pour les teints clairs. Les pigmentations brunâtres ne concernent que les traitements prolongés. Les dépôts cornéens sont constants, mais ne gênent en rien la vision.
  • L’hypothyroïdie est fréquente et généralement irréversible. L’hyperthyroïdie est plus rare, mais de mécanisme particulier. L’iode a, par un mécanisme immunologique, un effet toxique sur la thyroïde où il provoque une lyse des cellules et une libération de T3. La glande est hypoéchogène et la fixation d’iode radioactif nulle. La T3 est très élevée. Le traitement exige une corticothérapie massive qui a en outre l’avantage d’éviter les exophtalmies majeures fréquentes dans ces cas (l’avis d’un spécialiste endocrinologue est recommandé).
  • Les fibroses pulmonaires sont les plus graves des complications.

L’intoxication aiguë est rarement symptomatique par voie orale.

 

L’hypotension artérielle qui se produit parfois avec l’amiodarone par voie intraveineuse est liée au taux d’administration et est davantage due au solvant (Polysorbate 80 et alcool benzylique), qui provoque la libération d’histamine, plutôt qu’au médicament lui-même [5]

Cardioversion d’une tachycardie supraventriculaire

L’amiodarone par voie intraveineuse est indiquée pour la cardioversion (ESC 2019, [3]):

  • d’une fibrillation/flutter atrial(e) récente chez les patients stables ou en insuffisance cardiaque avec pathologie structurelle (rétrécissement aortique, coronaropathie, dysfonction systolique, hypertrophie ventriculaire) [1] ou infarctus du myocarde [10]. Voir Cardioversion d’une FA.
  • d’une tachycardie régulière réfractaire à QRS fins [ESC 2019, classe IIb] [3]
  • d’une tachycardie supraventriculaire à QRS larges et réguliers dont le mécanisme est inconnu, ou si une tachycardie antidromique est envisagé, après échec des manœuvres vagales ou de l’adénosine [ESC 2019, classe IIb] [3]
  • d’une FA préexcitée : In pre-excited AF, i.v. amiodarone may not be as safe as previously thought, because enhanced pathway conduction and ventricular fibrillation have been reported, and should not be considered [ESC 2019] [3]

L’amiodarone est souvent utilisée par voie orale pour la cardioversion d’une tachycardie SV ou d’une FA récente (< 48 h) avec hémodynamique stable

  • L’efficacité est retardée par rapport au flécaïnide, mais élevée dans une méta-analyse de 2021 [11].
  •  Compte tenu du grand volume de distribution et de la longue demi-vie d’élimination de l’amiodarone, une dose minimale de 2000 mg est estimée nécessaire pour produire une élévation aiguë de la concentration sérique aux niveaux thérapeutiques requis pour contrôler rapidement une FA (ou autre TA).
  • La dose de charge en une seule prise doit donc être élevée : exemple 30 mg/kg en prise unique [11]. A cette posologie un adulte de 60 Kg doit prendre 60 x 30 mg = 1800 mg soit 9 cps de 200 mg (dosage unique en France) en une seule dose. Des posologies plus faibles (ex. 20 mg/kg) sont fréquentes en France. Des doses complémentaires et d’entretien sont souvent nécessaires (voir infra). La tolérance des doses de charge est bonne (effets gastro-intestinaux ou tremblements parfois) et le coût faible.

Ralentissement d’une cadence ventriculaire

L’amiodarone est indiquée par voie intraveineuse ou PO, si l’hémodynamique le permet, chez les patients avec ou sans altération de la fonction VG pour ralentir la cadence ventriculaire :

  • d’une fibrillation/flutter atrial(e) ou d’une TAF, en cas d’insuffisance cardiaque (en l’absence de préexcitation), si bêtabloquant/inhibiteur calcique ou/et digoxine sont insuffisant(s), mal toléré(s) ou contre-indiqué(s) chez les patients stables ou en insuffisance cardiaque avec pathologie structurelle type FEVG < 40% [ESC 2019, classe IIb] [1][2].
  • d’une fibrillation/flutter atrial(e) en cas de syndrome coronaire aigu [ESC 2010, classe I] [10]

 

L’amiodarone n’est plus recommandée en 2020 [1][2] pour la cardioversion ou le ralentissement d’une FA avec préexcitation (classe III). Voir Super Wolff ou FA conduite avec préexcitation.

 

POSOLOGIE pour une FA/flutter/TAF voire une TSV (adulte)

  • La dose de charge IV pour cardioverser ou ralentir la cadence ventriculaire d’une fibrillation/flutter atriale est IV de 5 mg/kg (max. 300 mg) en 30 à 60 minutes dans 250 ml de G5% (ou à la seringue électrique). La cardioversion est un peu décalée de la première injection IV, aussi faut-il poursuivre pendant quelques heures par une perfusion continue de 0,5 mg/min ou 900 à 1200 mg en 24 h [2]. Ce traitement IV est bien toléré et peut améliorer l’hémodynamique [8]. Il peut être être interrompu en cas de cardioversion ou si la FC cible de 110/min est obtenue.
  • La dose d’entretien PO proposée par l’ESC en 2020 pour ralentir une FA/flutter/TAF voire une TSV (adulte) est en moyenne de 600 mg/24h pendant plusieurs semaines avant la dose quotidienne de 1cp (200 mg)/j [2]. En France, le Vidal (2018) recommande un traitement d’entretien relai PO de 3cps (600 mg)/24h “dès le premier jour de la perfusion”. En pratique, on réduit la dose d’entretien initiale dès que la FC cible est atteinte, par la dose minimum efficace, entre 0,5 et 2 cps/jour ou 1 cp 5 jours/7.

Cordarone® : 1 ampoule : 150 mg en 3 ml ; 1 comprimé : 200 mg (FRANCE)

Voir aussi Cardioversion d’une FA  ou vidéos sur YouTube

 

Cardioversion d’une arythmie ventriculaire [5], ERC 2021 [6], ESC 2022 [9])

L’évaluation du bénéfice/risque d’une cardioversion électrique avec sédation appropriée doit être évaluée avant d’entreprendre une option de cardioversion pharmacologique et à n’importe quel point de la cascade thérapeutique (ESC 2022 [9]).

  • Cardioverser une tachycardie ventriculaire sur cardiopathie structurelle (connue ou suspectée) comme une cardiopathie ischémique ou une dysplasie ventriculaire arythmogène. D’autres médicaments sont préférables s’ils sont disponibles (procaïnamide, ajamaline, flécaïnide, sotalol, (ESC 2022 Classe IIa) (cf. Cardioversion d’une TV). La dose de charge IV d’amiodarone pour réduire une tachycardie avec hémodynamique stable est de 5 mg/kg (max. 300 mg) à la seringue électrique, dans du glucosé 5% en 20 à 60 minutes.
  • Prévenir une récidive d’arythmie ventriculaire maligne responsable d’arrêts cardiocirculatoires chez les patients défibrillés au moins trois fois [5]. La dose de charge est de 300 mg en 10-20 minutes puis CEE (suivie éventuellement par une perfusion continue de 0,5 mg/min ou 900 mg par 24 h)
  • Prévenir des récurrences de tachycardie ventriculaire polymorphe (sauf QT long congénital) [6], en particulier chez le coronarien (en association avec un bêtabloquant) ou une arythmie symptomatique malgré un défibrillateur.
  • Traiter un orage rythmique (seule ou en association avec un bêtabloquant, le Mg …)

 

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