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Il est utile pour pour votre formation initiale, continue et révision de vos examens.

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P. Taboulet

100 ECG AUTOUR DE L’INFARCTUS (S-éditions)

Comme le dit le Pr Gilles Montalescot (Hôpital Pitié-Salpétrière) : Rien n’est plus simple et compliqué à la fois que la lecture de l’ECG

 » A l’heure du « deep learning » et du diagnostic de l’infarctus sur sa montre ou son smartphone, il est utile d’avoir un livre rappelant les détails de ce diagnostic qui permettront de valider, ou non, ce que l’on nous promet déjà « 

 


100 ECG autour de l’infarctus – 192 pages…

Le voici donc en vente grace à mon éditeur Arnaud Dupin et S-édition. Dans les bonnes librairies médicales ou par livraison… FNAC ou Amazon

 

En situation clinique compatible avec un syndrome coronaire aigu, l’électrocardiogramme est un test diagnostique indispensable pour répondre rapidement à la question : le patient a-t-il des signes d’occlusion ou d’ischémie coronaire aiguë ?

 

Le plan de cet ouvrage va respecter le processus cognitif qui permet de répondre à cette question et guide la prise en charge. L’objectif est immense. Enseigner les grands, mais aussi les petits signes ECG de la maladie coronaire… Tout ce qui peut faire basculer une hypothèse, une prise en charge ou une vie…

 

100 ECG autour de l’infarctus, c’est beaucoup… ou pas.

A vous de voir.

 

Remerciements

Aux Pr Gilles Montalescot (Service de Cardiologue – Hôpital Pitié-Salpêtrière) et au Pr Frédéric Adnet (Service d’Urgences – SAMU – SMUR – Hôpital Avicenne) qui m’ont fait le grand honneur de relire et préfacer ou postfacer cet ouvrage.

Au Pr Steve Smith (Urgentiste, Minneapolis, Minnesota) un ami passionné par l’enseignement de l’ECG et aux Drs Benoît Frattini (médecin de la brigade des sapeurs pompiers de Paris) et Xavier Coll (Cardiologue, Québec) sans qui ce livre ne serait pas aussi bien illustré.

Merci aux collègues urgentistes de Saint-Louis, à tous les urgentistes francophones pour leur confiance. Merci pour tout le soutien et l’amitié que j’ai trouvés lors de rencontres avec les plus jeunes et les plus éloignés du savoir.

 

 

ARRETER de COMPTER les CÔTES !!

Un peu de doigté pourrait simplifier la pose des électrodes précordiales d’un électrocardiogramme (Urgences 2020)
Taboulet P. Service des Urgences. Hôpital Saint-Louis, AP-HP, F-75010, Paris, France

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Introduction : Le positionnement des six électrodes précordiales d’un électrocardiogramme est souvent erroné ce qui peut créer des fausses anomalies ou une grande variabilité des enregistrements chez un même patient (Cf. Electrodes V1V2 trop hautes). Cela s’explique par la double difficulté à mémoriser le positionnement théorique de ces électrodes et à trouver les repères anatomiques qui correspondent sur le thorax. Cette étude a pour but d’évaluer si le positionnement de l’électrode V4 dans la fossette sous-mammaire gauche, un repère facile à mémoriser et à trouver avec l’index, est anatomiquement correct et pourrait servir de référence pour la pose des autres électrodes.

Matériel et Méthode : Étude prospective pendant six mois de tous les patients consécutifs pour lesquels une échocardiographie a été réalisée par un seul cardiologue au lit du malade dans le cadre d’une consultation urgente au sein d’un hôpital. Nous avons étudié si la fossette sous-mammaire gauche repérée par l’index entre deux côtes correspondait à la position théorique de l’électrode V4 dans le 5e espace intercostal, calculé par référence à l’angle de Louis sur le sternum.

Résultats : Nous avons inclus 315 patients consécutifs dont 154 hommes (48,9%) avec un âge moyen de 68 ans (IC 95% [50-86], extrêmes 17-100) et un body mass index de 25 (IC 95% [19-31], extrêmes 14-55). La fraction d’éjection ventriculaire gauche était altérée chez 37 des 309 (12%) patients échogènes. Le positionnement de l’électrode V4 dans la fossette sous-mammaire gauche était conforme à la position théorique dans 312/315 des cas (99,0%).

Conclusion : Le positionnement de l’électrode V4 dans la fossette sous-mammaire gauche correspond de façon fiable à sa position théorique dans le 5ème espace intercostal gauche – ligne médio-claviculaire. Débuter par la pose de l’électrode V4 dans la fossette sous-mammaire gauche, puis positionner les autres électrodes par rapport à elle, est une méthode peut-être plus simple, plus précise et plus reproductible que débuter par le repérage délicat des espaces intercostaux pour la pose des électrodes V1-V2.

 

TOURNEZ MANEGE

Voici un ECG bizarre

 (Quiz Facebook résolu par Bob Dilan)

 

 

D’ordinaire, la dérivation DI est similaire à V6 (dérivations latérales gauches) et la dérivation VR similaire à V1 (dérivations supérieures droites).
Ici pas du tout. On dirait même un infarctus ST+ aigu tardif !

Il faut suspecter une inversion d’électrodes… Votre serviteur a crée la plus rare des inversions. Il a fait « tourner manège » et placer l’electrode du poignet Dt au poignet G, celle du poignet G à la jambe G, celle de la jambe G au poignet Dt !

On a donc :

  • DI = DII
  • DII = – DI
  • DIII = – DII
  • aVR = aVL
  • aVL = aVF
  • aVF = aVR

 

Foncez lire ce chapitre passionnant concernant les inversions d’électrodes

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Einthoven était GÉNIAL !

Einthoven était GÉNIAL !
1- Il a DECOUVERT qu’on pouvait détecter puis amplifier des micros courants électrique circulant dans le cœur au niveau des poignets droit et gauche (dérivation DI) et poignet droit et cheville gauche (dérivation DII à environ 60°).
2- Puis il a INVENTE DIII avec DII = DI + DIII (DII bissectrice de DI et DIII) et donc DIII = DII – DI (c’est facile).
Message 1 :  -DIII est donc tout aussi légitime que DIII pour rechercher un ST+ en latéral gauche (territoire DI, VL, -DIII et -VF)
Si on veut voir -DIII, il suffit de retourner notre ECG de gauche et de regarder alors -DIII (et -VF) sur l’ECG de droite : STUPEUR c’est clairement un ST+ de 1 mm !
Chez ce patient (qui a une douleur suspecte d’être d’origine coronaire) le groupe de dérivations gauches DI, VL, -DIII et -VF affichent un joli sus-décalage de ST. Pas de doute sur une occlusion coronaire aiguë et donc pas besoin d’attendre la troponine pour décider du traitement (prise en charge invasive urgente < 120 min, incluant une revascularisation coronaire).
Message 2 : Tous les sous décalages de ST sont suspects de révéler un ST+ dans les dérivations opposées… Utilisons toutes les dérivations des membres.

DERIVATION VF. Une fausse amie ?

Vrai ou Faux ?

En cas de suspicion d’infarctus ST+ en territoire inférieur (DII-VF-DIII), la dérivation VF est peu utile et parfois erratique (source d’erreur) pour classer correctement un sus-décalage de ST ≥ 1 mm en DIII ?

1ère notion

  • Toutes les dérivations amplifiées VF-VR-VL de (Golberger 1942) sont construites à partir de leurs voisines de Einthoven (I-II-III). En gros, elles « n’existent » pas. Elles affichent la résultante algébrique des dérivations qui les créent…
  • VF = 1/2 (II +III)

2e notion

  • DIII est une dérivation droite qui explore le territoire de la CD (logique)
  • DI est une dérivation gauche qui explore le territoire de la CG (ou ses branches)
  • DII – entre les deux – est une dérivation médiane (dans l’axe du cœur) qui explore un peu la CD, un peu la CG, aucune ou les deux selon les cas.

Résultante

En cas de sus-décalage de ST ≥ 1 mm en DIII, la dérivation VF affichera une moitié du ST+ visible en DIII (souvent modéré) et la moitié du ST+ visible en DII (qui est souvent faible, absent voir inversé car ce n’est pas une dérivation qui explore bien la CD)

 

 

Conclusion. La dérivation VF construite avec DIII et DII atténue souvent le ST+ visible en VF et risque d’empêcher le diagnostic d’infarctus ST + (défini par ST ≥ 1 mm dans deux dérivations adjacentes, par consensus)

 

Solutions ?

A – Ne tenir compte que du ST+ en DIII (et des QRS) pour faire un diagnostic de SCA ST+ en territoire inférieur

B – Observer le sous-décalage de ST en VL (appelé miroir) et le transformer mentalement en sus-décalage de ST car -VL est une dérivation adjacente de DIII (située à sa droite) qui explore bien le territoire de la CD. Cela permet – mieux que VF – le diagnostic de sus-décalage de ST dans deux dérivations adjacentes…

ECG PNN… Parodie

Surtout n’espérez pas apprendre l’ECG dans ce clip parodique…
Mais les externes de Nantes me font un coup de chapeau, alors je renvoie sur le lien (2 min 33 s)

« ECG », adaptation parodique du clip « Au DD » de PNN

Réalisation: Paul Haroun Paroles: Paul Riallin, Thomas Beuchard aka AdénoK & NFS Mixage : Paul Riallin Inspiration: Antoine Lagadec Instru

Coordination: Hugo Métaireau Inclus dans le film « Externes », réalisé à l’occasion de la 21e édition du Gala de médecine Nantais

RAISONNEMENT CLINIQUE

On apprend jamais assez à raisonner (cf. épidémie du coronavirus)

Je vous propose quelques liens vidéo pour clarifier les rouages de la prise de décision en médecine. Cet apprentissage a changé ma pratique de la médecine. Je rends hommage en premier à O. Sibony qui m’a éclairé sur mes/nos erreurs au cours de l’épidémie du COVID 19.

 

1- Prise de décision et biais cognitifs: l’exemple du COVID-19 – Olivier Sibony – HEC Paris Webinar Series

Connaître nos biais… Fondamental. Un prof exceptionnel. Un cours rare, 60 minutes très claires. Obligatoire…

2- Raisonnement médical, test et décision. Théorie des jeux – P. Taboulet

Pour décrire le raisonnement médical (27 min), nous allons utiliser la théorie des jeux (avec notamment une métaphore sur le poker) et l’appliquer à la médecine d’urgence.

3- Raisonnement clinique par le Dr Synapse – Channan El Mehdi

Une petite oeuvre d’art (12 min) qui re-dissèque le raisonnement médical et l’illustre par un cas pratique.

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Bienvenus sur le nouveau site !

Après six mois de préparation, levée de fonds et une collaboration étroite et sympathique avec mon webmaster, j’ai l’immense plaisir de vous présenter le nouveau e-cardiogram, ce site de formation ECG avec lexique de A à Z, banque d’images et 500 Quiz que vous avez plébiscité depuis dix ans (2 millions de visiteurs par an).

Le science autour de l’ECG grandit chaque année, mais le travail pour s’initier et se maintenir au niveau des connaissances est consommateur de temps… Je regrette de n’avoir trouvé aucun soutien de la Société Française de Cardiologie pour re-construire le site et veiller à sa qualité et pérennité. Les nouvelles technologies sont certainement plus séduisantes.

Votre engouement prouve que l’ECG n’est pas mort. Ce petit enregistrement de dix secondes de l’activité électrique du cœur contient parfois une kyrielle de renseignements. Il est l’outil du diagnostic de très nombreuses maladies cardiaques ou extracardiaques. Il est le point de départ du traitement de nombreuses maladies parfois mortelles. Il est indispensable partout et encore plus dans certaines parties du monde.

Longue vie donc !

Merci pour tout le soutien et l’amitié que j’ai trouvés à l’occasion de mes rencontres professionnelles et en particulier avec les plus jeunes et les plus éloignés du savoir.

P. Taboulet