Fibrillation atriale 5. Préexcitation

Fibrillation atriale conduite rapidement par un faisceau accessoire au ventricule. Cette entité exceptionnelle survient plutôt chez l’homme, sur cœur sain, avant 40 ans et peut être à l’origine d’une mort subite dans 0,1% des cas patient/an dans le cadre d’un syndrome de Wolff-Parkinson-White.

La FA – ou plus rarement un flutter atrial – survient à l’occasion d’une extrasystole atriale qui dépolarise l’oreillette de façon très prématurée, alors qu’elle est encore partiellement période réfractaire (et donc partiellement en période vulnérable). Elle survient parfois durant une pause ventriculaire favorisée par l’emploi de l’adénosine pour réduire une tachycardie réciproque (ce qui explique son emploi prudent pour réduire une TSV chez les patients atteints du syndrome de WPW).

Les influx atriaux chaotiques et rapides sont alors conduits aux ventricules à la fois par la voie nodo-hissienne et le faisceau accessoire perméable [1]. La préexcitation ventriculaire est généralement gauche et patente (visible sur l’ECG) entre les accès de tachycardie [1].

 

ECG

En cas de faisceau de Kent, le diagnostic repose sur l’existence d’une tachyarythmie complète (absolute arrhythmia) avec préexcitation variable : les complexes QRS sont irréguliers et de largeur très variable selon la perméabilité de la voie accessoire (cf. Super Wolff). La préexcitation peut être confondue avec une aberration, mais le début des QRS révèle la préexcitation sous forme d’empâtement initial (onde delta) dans certaines dérivations. Plus la FA est rapide (> 250 voire 300/mn) plus l’existence d’un faisceau accessoire perméable sur la voie antérograde est probable. En cas de conduction atrioventriculaire hypernormale (enhanced AV node conduction), les QRS peuvent rester fins et ce n’est que la fréquence inhabituelle très rapide pour une FA et le terrain qui doivent faire évoquer le diagnostic.

Pronostic

Il peut parfois être engagé (syncope, collapsus ou exceptionnel arrêt cardiaque) lorsque la période réfractaire de la voie accessoire est courte (intervalle R-R < 250 ms) ou en cas de conduction supernormale car cela autorise une fréquence ventriculaire élevée (200 à 300/mn). Une fibrillation ventriculaire peut survenir soit parce que l’influx qui descend tombe sur la période vulnérable (cf. Phénomène R/T), soit parce que le débit cardiaque chute et qu’une ischémie myocardique en résulte [3][4].

En raison de cette mauvaise tolérance et du risque réel mais exceptionnel de mort subite, la découverte d’une préexcitation ventriculaire sur un ECG justifie d’envisager pour certains auteurs européens en 2019 [2] une évaluation non invasive des propriétés de conduction de la voie accessoire (ex. perfusion d’isoprénaline ou stimulation œsophagienne couplée à une épreuve d’effort) [2][5].

  • Catheter ablation is recommended in asymptomatic patients in whom electrophysiology testing with the use of isoprenaline identifies high-risk properties, such as SPERRI ≤ 250 ms, AP ERP ≤ 250 ms, multiple APs, and an inducible AP-mediated tachycardia (Classe I)
  • Performance of an EPS, with the use of isoprenaline, is recommended to risk stratify individuals with asymptomatic pre-excitation who have high-risk occupations/hobbies and those who participate in competitive athletics (Classe IB).
  • Performance of an EPS to risk-stratify individuals with asymptomatic pre-excitation should be considered. Classe IIa)
  • Non-invasive evaluation of the conducting properties of the AP in individuals with asymptomatic pre-excitation may be considered (Classe IIb).

L’enfance, une anomalie d’Ebstein, des voies accessoires multiples et des crises de tachycardie réciproque par réentrée atrioventriculaire ou de fibrillation atriale à fréquence rapide (R-R ≤ 250 ms) sont des facteurs de mauvais pronostic.

 

Cardioversion en urgence

–> voir Cardioversion d’une FA avec préexcitation

 

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