Fibrillation atriale 5. Préexcitation (super Wolff)

Fibrillation/flutter atriale conduite rapidement par primodépolarisation (préexcitation ventriculaire) du ventricule par un faisceau accessoire. Cette entité exceptionnelle survient plutôt chez l’homme, sur cœur sain, après 40 ans et peut être à l’origine d’une mort subite dans 0,1% des cas de syndrome de Wolff-Parkinson-White.

La FA – ou plus rarement un flutter – survient à l’occasion d’une extrasystole atriale très prématurée ou en fin de tachycardie jonctionnelle réciproque. Les influx atriaux chaotiques et rapides sont alors conduits aux ventricules à la fois par la voie nodo-hissienne et le faisceau accessoire (lorsque celui-ci est perméable dans le sens antérograde) [1].

En cas de faisceau de Kent, le diagnostic repose sur l’existence d’une tachyarythmie avec préexcitation variable. En effet, les QRS sont irréguliers et de largeur très variable selon la perméabilité de la voie accessoire (cf. Super Wolff). La préexcitation peut être confondue avec une aberration, mais le début des QRS révèle la préexcitation sous forme d’empâtement initial (onde delta) dans certaines dérivations. Plus la FA est rapide (> 250 voire 300/mn) plus l’existence d’un faisceau accessoire perméable sur la voie antérograde est probable. En cas de conduction AV hypernormale (enhanced AV node conduction ou fibres de James), les QRS peuvent rester fins et ce n’est que la fréquence inhabituelle très rapide pour une FA et le terrain qui doivent faire évoquer le diagnostic.

Le pronostic peut parfois être engagé (syncope, collapsus ou exceptionnel arrêt cardiaque) lorsque la période réfractaire de la voie accessoire est courte (intervalle R-R < 250 ms) ou en cas de conduction supernormale car cela autorise une fréquence ventriculaire élevée (200 à 300/mn). Une fibrillation ventriculaire peut survenir soit parce que l’influx qui descend tombe sur la période vulnérable (cf. Phénomène R/T), soit parce que le débit cardiaque chute et qu’une ischémie myocardique en résulte [3,4].

En raison de cette  mauvaise tolérance et du risque réel mais exceptionnel de mort subite, la découverte d’une préexcitation ventriculaire sur un ECG justifie d’envisager pour certains auteurs européens en 2019 [2] une évaluation non invasive des propriétés de conduction de la voie accessoire (ex. perfusion d’isoprénaline ou stimulation œsophagienne couplée à une épreuve d’effort) [2, 5].

  • Catheter ablation is recommended in asymptomatic patients in whom electrophysiology testing with the use of isoprenaline identifies high-risk properties, such as SPERRI <_250 ms, AP ERP <_250 ms, multiple APs, and an inducible AP-mediated tachycardia (Classe I)
  • Performance of an EPS, with the use of isoprenaline, is recommended to risk stratify individuals with asymptomatic pre-excitation who have high-risk occupations/hobbies and those who participate in competitive athletics (Classe IB).
  • Performance of an EPS to risk-stratify individuals with asymptomatic pre-excitation should be considered. Classe IIa)
  • Non-invasive evaluation of the conducting properties of the AP in individuals with asymptomatic pre-excitation may be considered (Classe IIb).

[1] Laham J. FA paroxystique dans le syndrome de Wolff-Parkinson-White. Étiologie, mécanisme, traitement. AMC pratique N° 123 – 25 nov 2003: 11-14.

[2] Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2019 (téléchargeable)

3] Timmermans C. Aborted sudden death in the Wolff-Parkinson-White syndrome. Am J Cardiol. 1995;76:492

[4] Pappone C et al. Risk of Malignant Arrhythmias in Initially Symptomatic Patients With Wolff-Parkinson-White Syndrome: Results of a Prospective Long-Term Electrophysiological Follow-Up Study. Circulation 2012;125 661-668

[5] Wellens HJ. When to perform catheter ablation in asymptomatic patients with a Wolff-Parkinson-White electrocardiogram. Circulation. 2005;112:2201.

 

Autres ECG et Traitement (guidelines ESC 2019) voir ci-dessous


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