TJ 3a. orthodromique

Tachycardie jonctionnelle réciproque en rapport avec un circuit de réentrée qui descend de l’oreillette aux ventricules par la voie nodo-hisienne normale et remonte vers l’oreillette par un faisceau accessoire avant de descendre à nouveau par la voie nodo-hisienne (cf. Tachycardie réciproque).    

L’aspect ECG est celui d’une tachycardie rapide et régulière (180/min, extrêmes 120-250/min) à QRS fins ou plus rarement  larges en cas de bloc de branche ou aberration. L’oreillette est activée avec un ratio 1:1, et l’onde P rétrograde est généralement visible à distance du QRS (> 70 ms).

Si les QRS sont fins, le diagnostic différentiel majeur est la tachycardie jonctionnelle réciproque par réentrée intra-nodale nodale. En effet, l’absence de préexcitation per tachycardie rend difficile la distinction avec une microréentrée intranodale. Néanmoins, certains signes permettent d’évoquer l’existence d’une macroréentrée :

– une onde P rétrograde visible dans le segment ST et séparée du début du QRS par au moins 70 ms (contrairement aux tachycardies nodales communes durant lesquelles l’impulsion atteint généralement oreillettes et ventricules en même temps et se traduit par une onde P très proche du QRS) ;

– une onde P négative en DI (qui signifie que l’oreillette gauche est envahie de façon rétrograde en premier et qu’elle est dépolarisée obligatoirement à partir d’un faisceau de Kent latéral gauche) ;

– un bloc de branche ralentisseur (réduction soudaine et sensible de la fréquence coïncidant avec l’apparition d’une aberrationventriculaire et qui oblige l’influx à utiliser la branche perméable du faisceau de His pour rejoindre le faisceau de Kent homolatéral au bloc de branche) ;

– une alternance électrique des QRS (non spécifique) ;

– l’enregistrement de l’activité auriculaire par électrodeœsophagienne ;

– une préexcitation parfois visible après réduction (et qui témoigne de la perméabilité dans les deux sens du faisceau accessoire).

Si les QRS sont larges, les diagnostics différentiels sont une tachycardie atriale avec bloc de branche ou aberration, une tachycardie antidromique ou une tachycardie ventriculaire.

Le traitement d’urgence repose sur une cardioversion (cf. Cardioversion d’une tachycardie régulière). Le traitement préventif de choix repose sur les bétabloquants (dose unique ou imprégnation au long cours), sinon le vérapamil (sauf contre-indication cardiologique ou WPW à risque de malignité) et/ou les antiarythmiques de classe I (tachycardie réciproque sur faisceau accessoire, tachycardie rebelle). Le traitement des formes invalidantes fait appel aux méthodes ablatives (ex. radiofréquence ou cryothérapie) [1].

[1] Blomström-Lundqvist C (2003)