Cardioversion tachycardie régulière

Le traitement d’urgence d’une tachycardie régulière avec hémodynamique stable dépend du mécanisme de l’arythmie et de la fonction ventriculaire gauche.

Reommandations 

European Heart Rhythm Association (EHRA) en 2017

AHA/ACC/ESC en 2015

ACLS en 2014

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A – Si les complexes QRS sont fins, il ne peut s’agir que d’une Tachycardie supraventriculaire (TSV).

-> Si l’identification précise est incertaine, le traitement d’urgence sera non spécifique. Il repose sur les manœuvres vagales et en cas d’échec sur l’adénosine (classe I). Si cette étape est non réalisable ou inefficace, il est recommandé d’utiliser les inhibiteurs calciques non dihydropyridines (diltiazem ou vérapamil) ou un bétabloquant injectable (ex. esmolol = Brevibloc®). On peut intercaler une manœuvre vagale (cf. Massage sinocarotidien) après chaque tentative de traitement médicamenteux. Le magnésium ne fait pas partie des recommandations, mais peut être efficace.  

–> A mon avis, il faut utiliser un inhibiteur calcique IV (diltiazem ou vérapamil) si le diagnostic de TJ par réentrée intranodale (TRIN) est quasi certain, car leur tolérance est meilleure (notamment sujet âgé ou fragile, sauf CI hémodynamique) et réserver l’adénosine aux diagnostics incertains (quelle TSV ?, TV ou TSV ?). De plus, l’adénosine nécessite un plateau technique important, incluant pour certains un défibrillateur, ce qui rend plus compliqué son emploi dans certaines structures de soins.

–> Si l’identification précise du mécanisme de la TSV est possible, la cardioversion pharmacologique sera plutôt spécifique (cf. Tachycardie jonctionnelle, Flutter atrial, Tachycardie atriale focale).

Par exemple, le traitement initial recommandé (AHA 2015) pour :

– une tachycardie atriale focale repose sur les bétabloquants ou les inhibiteurs calciques

– un flutter atrial repose sur les bétabloquants ou les inhibiteurs calciques (classe I) et éventuellement la digoxine et/ou l’amiodarone (classe IIa). Une ablation peut être proposée d’emblée (classe I)

– une tachycardie orthodromique repose en priorité sur l’adénosine et éventuellement un inhibiteur calcique ou un bétabloquant injectables

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B – Si les complexes QRS sont larges, il faut étudier l’activité atriale, les complexes QRS et la relation entre les deux, puis proposer un mécanisme précis.

B1 –> Si les QRS larges sont en rapport avec bloc de branche ou aberration ventriculaire, le traitement est celui d‘une TSV à QRS fins.

B2 –> Si les QRS larges sont en rapport une préexcitation (cf. Syndrome de WPW, Tachycardie antidromique), le traitement d’urgence repose sur les antiarythmiques de classe Ic (flécaïnide seul disponible IV en France, ou propafénone) ou l’amiodarone.

B3 –> Si le mécanisme n’est pas certain (origine inconnue), on peut proposer l’édénosine pour ldentification et le traitement (ACLS 2014, sauf contre-indication).

B4 –>  Si le mécanisme est vraissemblablement une Tachycardie ventriculaire