Cardioversion tachycardie régulière

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Le traitement d’urgence d’une tachycardie régulière avec hémodynamique stable dépend du mécanisme de l’arythmie et de la fonction ventriculaire gauche.

Recommandations

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A – Si les complexes QRS sont fins, il ne peut s’agir que d’une Tachycardie supraventriculaire (TSV).

  • Si l’identification précise est incertaine, le traitement d’urgence sera non spécifique. Il repose sur les manœuvres vagales et en cas d’échec sur l’adénosine (classe I). Si cette étape est non réalisable ou inefficace, il est recommandé d’utiliser les inhibiteurs calciques non dihydropyridines (diltiazem ou vérapamil) ou un bétabloquant injectable (ex. esmolol = Brevibloc®). On peut intercaler une manœuvre vagale (cf. Massage sinocarotidien) après chaque tentative de traitement médicamenteux.
  • A mon avis, il faut utiliser un inhibiteur calcique IV (diltiazem ou vérapamil) si le diagnostic de TJ par réentrée intranodale (TRIN) est quasi certain, car leur tolérance est meilleure (notamment sujet âgé ou fragile, sauf CI hémodynamique) et réserver l’adénosine aux diagnostics incertains (quelle TSV ?, TV ou TSV ?). De plus, l’adénosine nécessite un plateau technique important, incluant pour certains un défibrillateur, ce qui rend plus compliqué son emploi dans certaines structures de soins.
  • Le magnésium ne fait pas partie des recommandations, mais peut être envisageable sous certaines conditions (efficacité moindre, perfusion plus lente).
  • Si l’identification précise du mécanisme de la TSV est possible, la cardioversion pharmacologique sera plutôt spécifique (cf. Tachycardie jonctionnelle, Flutter atrial, Tachycardie atriale focale).

L’AHA recommande en 2015 :

  • Tachycardie atriale focale : le traitement repose sur les bétabloquants ou les inhibiteurs calciques
  • Flutter atrial : le traitement repose sur les bétabloquants ou les inhibiteurs calciques (classe I) et éventuellement la digoxine et/ou l’amiodarone (classe IIa). Une ablation peut être proposée d’emblée (classe I)
  • Tachycardie orthodromique : le traitement repose en priorité sur l’adénosine et éventuellement un inhibiteur calcique ou un bétabloquant injectable

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B – Si les complexes QRS sont larges, il peut s’agir d’une TSV ou d’une TV. Il faut étudier l’activité atriale, les complexes QRS et la relation entre les deux, puis proposer un mécanisme précis.

  • Si les QRS larges sont en rapport avec bloc de branche ou aberration ventriculaire, le traitement est celui d‘une TSV à QRS fins.
  • Si les QRS larges sont en rapport une préexcitation (cf. Syndrome de WPW, Tachycardie antidromique), le traitement d’urgence repose sur les antiarythmiques de classe Ic (flécaïnide seul disponible IV en France, ou propafénone) ou l’amiodarone.
  • Si le mécanisme n’est pas certain (origine inconnue), on peut proposer l’adénosine pour l’identification et le traitement (ACLS 2014, sauf contre-indication).
  • Si le mécanisme est vraisemblablement une Tachycardie ventriculaire…

L’AHA recommande en 2014 pour la prise en charge d’une tachycardie indifférenciée à complexes larges [1]

  • L’adénosine pour le diagnostic et le management initial d’une tachycardie régulière monomorphe à QRS larges (sauf hémodynamique instable) [1].
  • Si l’adénosine est contre-indiquée ou inefficace, l’amiodarone IV est recommandée soit 300 mg en 20-60 mg (cf. Cardioversion d’une TV) [2].
  • En cas de doute ou d’échec de l’amiodarone, l’AHA recommande de prendre conseil auprès d’un spécialiste. Les traitements empiriques du type xylocaïne ou inhibiteurs calciques doivent être évités [1].
  • Un enregistrement par électrode œsophagienne ou un ECG endocavitaire peuvent être utiles.

Synthèse superbe sur le blog de Steve Smith ici

[1] https://acls-algorithms.com/tachycardia-algorithm/

[2] Soar J, Nolan JP, Böttiger BW, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 3. Adult advanced life support. Resuscitation. 2015;95:100–147.

[3] Taboulet P. Prise en charge par l’urgentiste d’une tachycardie ou d’une fibrillation ventriculaire. Journal Européen des Urgences 2005; 18: 81-91