Stimulation électrique programmée

Stimulation cardiaque rapide et transitoire à visée diagnostique ou plus rarement thérapeutique. Elle s’effectue par voie veineuse (stimulation endocavitaire : cf. Exploration électrophysiologique) ou transœsophagienne (cf. Stimulation œsophagienne). La stimulation concerne l’oreillette ou le ventricule (SVP). Elle a pour objectifs de :

– calculer la capacité de conduction antérograde et rétrograde de l’oreillette, du nœud AV ou d’un faisceau accessoire. Pour cela, la fréquence de stimulation est augmentée progressivement jusqu’au point de Wenckebach où l’influx est bloqué. L’intervalle de temps correspondant définit la période réfractaire de la portion de circuit étudié (N du nœud AV : 350-550 ms). Cette technique par voie oesophagienne et couplée à une épreuve d’effort permet en particulier d’évaluer un faisceau de Kent.

– rechercher une dysfonction sinusale en mesurant le temps de récupération sinusale après un extra-stimulus (normale < 1500 ms)

– induire certaines tachycardies supra-ventriculaires paroxystiques et tachycardies ventriculaires et donc prédire le risque de mort subite et l’intérêt d’un défibrillateur (notamment après infarctus [1]).

– réduire certains troubles du rythme par réentrée comme un flutter auriculaire, une tachycardie jonctionnelle, une tachycardie atriale focale par réentrée et certaines formes de tachycardie ventriculaire correctement tolérés, mais réfractaires au traitement médicamenteux. Il s’agit d’une hyperstimulation antitachycardie qui capture le rythme ; puis on raccourcit, par exemple, les intervalles de stimulation jusqu’à l’interruption de la tachycardie (« pacing »).

Les recommandations 2017 sur les syncopes [Shen 2017] et 2015 sur la mort subite [Priori SG, EHJ 2015] ont spécifié la place de la SVP:

– une indication de classe I B dans les syncopes de mécanismes inconnues sur cardiopathie ischémique (FEVG > 35%)

– une indication IIb C (faible) en cas de syncope sur syndrome de Brugada, DVDA, sarcoidose

– une indication de classe I en cas de palpitations inexpliquées (sévères et inexpliquées) avec cardiopathie ou ECG anormale

– diagnostic d’une tachycardie à QRS larges

– pronostic post infarctus : certaines indications de SVP persistent indépendament de la FEVG)

– pronostic en cas de Brugada (discuté), et autres cardiopathies

[1] Dagres N, Hindricks G. Riskstratificationaftermyocardial infarction: is leftventricular ejection fraction enough to preventsudden cardiac death? Eur Heart J. 2013;34(26):1964-71

Programmed ventricular stimulation : « It is probably the most effective stratification technique for identification of post-MI patients at high risk for development of monomorphic VT, but the sensitivity is inadequate to predict SCD. This is particularly true for patients with LVEF < 30%. In these patients, incomplete revascularization, progressive heart failure, and time-dependent modulations of the arrhythmic substrate, factors not adequately addressed by PVS, seem to have a significant relevance. On the other hand, the ability of the technique to reliably induce monomorphic VT offers new options for risk stratification in the era of VT ablation: non-inducibility of VT seems to be a good predictor for freedom from arrhythmia recurrence. Prospective studies with hard endpoints are necessary to evaluate such potential future indications ". (voir revue ici)

Shen WK, et al. 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2017;70(5):620-663.