SCA non ST+. Estimation du risque 2020

Prise en charge d’un SCA non ST+ (ESC 2020) [1]

On distingue trois situations différentes en situation clinique compatible avec une ischémie myocardique aiguë (SCA).

Les patients à risque très élevé présentent :

  • des signes de gravité avec « des symptômes thoraciques douloureux persistants ou récurrents malgré un traitement médical, une instabilité hémodynamique, un choc cardiogénique, une complication mécanique d’une insuffisance mitrale (rupture de cordage ou pilier), insuffisance cardiaque aiguë en rapport clair avec le SCA, des troubles du rythme menaçant le pronostic vital, relèvent d’une stratégie invasive première de prise en charge incluant une angioplastie immédiate urgente < 2 heures [1]
  • ou des anomalies ECG compatibles avec une occlusion coronaire relèvent d’une stratégie invasive première de prise en charge similaire incluant une angioplastie immédiate urgente < 2 heures en raison de la sévérité habituelle du tableau clinique ou du pronostic (la thrombolyse n’est pas indiquée) [1]. Il s’agit surtout d’un sous décalage du segment ST > 1 mm dans six dérivations avec sus-décalage de ST en VR ou V1 (dérivations supéro-droites) (Cf. « SCA équivalent ST+ »). Voir aussi infarctus et bloc de branche gauche

Les patients à risque élevé présentent :

  1. un diagnostic établi de SCA
  2. avec « changement dynamique nouveau ou présumé nouveau du segment ST ou de l’onde T (symptomatique ou silencieux), incluant une élévation intermittente du segment ST » ou un GRACE risk score >140 ou un arrêt cardiaque ressuscité sans ST+ ni choc cardiogénique relèvent d’une prise en charge invasive précoce < 24 h (coronary angiography performed within 24 h of hospital admission)

Les autres patients présentent un faible risque et relève d’une stratégie non invasive ou invasive

 

NB . L’évaluation du pronostic après diagnostic du NSTEMI s’appuie sur les caractéristiques du sous-décalage du segment ST apparaissant sur l’ECG. Plusieurs scores pronostiques sont également recommandés. Bien que le score GRACE soit utile pour identifier les patients à haut risque nécessitant un traitement invasif dans les 24 heures (score GRACE>140), il se retrouve rétrogradé dans ces nouvelles recommandations (classe IIa).

[1] Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of print, 2020 Aug 29]. Eur Heart J. 2020;ehaa575. doi:10.1093/eurheartj/ehaa575

[1bis] Ibanez B, James S, Agewall S, et al; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC Guidelines for the  management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018; 39(2):119-177 p 133 : In the absence of ST-segment elevation, a primary PCI strategy is indicated in patients with suspected ongoing ischaemic symptoms suggestive of MI and at least one of the following criteria present: – haemodynamic instability or cardiogenic shock – recurrent or ongoing chest pain refractor to medical treatment ; – life-threatening arrhythmias or cardiac arrest ; – mechanical complications of MI ; – acute heart failure ; – recurrent dynamic ST-segment or T wave changes, particularly with intermittent ST-segment elevation.
[2] Ibanez B, James S, Agewall S, et al; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC Guidelines for the  management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018; 39(2):119-177. (téléchargeable)
[3] Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al; ESC Scientific Document Group. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016;37:267-315. (téléchargeable)


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