Distorsion terminale du QRS

La distorsion terminale du QRS est une anomalie de la partie terminale du QRS qui traduit une ischémie coronaire de grade 3 de la classification de Sclarovsky-Birnbaum [1]. Ces auteurs proposent deux critères diagnostiques dans les dérivations avec sus-décalage de ST :

  • une disparition complète de l’onde S dans deux dérivations contiguës de configuration Rs.
  • ou une ascension majeure du point J avec un ratio J/R > 0,5 dans deux dérivations contiguës de configuration qR.

Ces anomalies de la dépolarisation seraient liées au ralentissement de la conduction électrique dans la zone ischémiée en rapport avec l’atteinte des fibres de Purkinje (bloc focal ischémique) [6]. Comme les fibres de Purkinje sont plus résistantes à l’ischémie que les myocytes, la distorsion terminale des QRS traduirait une ischémie plus sévère, plus prolongée ou aggravée par un mauvais réseau coronaire collatéral (diabétique, sujet âgé, atteinte tritronculaires…) [1] ou une absence de préconditionnement métabolique [7].

Ce signe a une valeur diagnostique [1][5] et une valeur pronostique indiscutables [3][9].

Valeur diagnostique

La distortion terminale du QRS est utile au diagnostic d’infarctus quand le décalage du segment ST est douteux. Pour Lee et al (S. Smith), le diagnostic repose sur l’absence d’onde S ou J en V2 ou V3 (“absence of an S wave as well as a J wave in either of V2 or V3“). Ce signe permet le diagnostic différentiel avec une repolarisation précoce [5].

La distorsion terminale du QRS est un des cinq signes qui traduisent l’existence de complexes QRS modifiés par l’ischémie. Ces signes dynamiques sont au nombre de quatre [1][2] :

  1. – la distorsion terminale du QRS,
  2. – la croissance ou décroissance inappropriée des ondes R (rabotage de r, microvoltage),
  3. – l’apparition d’ondes q puis Q (cf. Onde Q de nécrose),
  4. – la fragmentation des QRS (cf. QRS fragmentés).
  5. – La durée des complexes QRS (dQRS) s’allonge et un bloc de branche peut apparaître.

Valeur pronostique

Les patients qui présentent une distorsion terminale du QRS vont progresser plus rapidement du stade d’ischémie réversible vers un infarctus sévère [1][8]. Ce signe aggrave le pronostic en tant que marqueur indépendant [3][4][10]. A l’inverse, sa régression est un signe de bon pronostic [7].

Une métaanalyse (2019) a montré une augmentation de mortalité de 81% chez les patients une distorsion terminale du QRS chez les patients qui ont un sus-décalage de ST [9].

Ce signe s’ajoute aux autres signes qui aggravent le pronostic des infarctus à la phase aiguë comme un microvoltage [11], un élargissement des QRS [12] ou l’apparition d’un bloc de branche, des troubles du rythme (bloc AV, hyperautomatisme ventriculaire) et des anomalies de la repolarisation (onde de Pardee, segment ST en aileron de requin, allongement du QT, onde U inversée, alternance électrique de l’onde T…).

 

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