Distorsion terminale du QRS

La distorsion terminale du QRS est un des quatre signes qui traduisent l’existence de complexes QRS modifiés par l’ischémie.

Elle correspond à une ischémie de grade 3 de la classification de Sclarovsky-Birnbaum [1]. Ces auteurs proposent 2 critères diagnostiques dans les dérivations d’un sus-décalage de ST :

  • une disparition complète de l’onde S dans deux dérivations contiguës de configuration Rs ou
  • une ascension majeure du point J avec un ratio J/R > 0,5 dans deux dérivations contiguës de configuration qR.
  • Ces anomalies de la dépolarisation apparaissent en cas d’ischémie particulièrement sévère (diabétique, sujet âgé, atteinte tritronculaires…) [1] en rapport peut être avec un mauvais réseau collatéral ou une absence de préconditionnement métabolique.

La distorsion terminale du QRS est utile au diagnostic d’infarctus (segment ST douteux) et aggrave le pronostic en tant que marqueur indépendant [3][4]. Pour Lee et al (S. Smith), le diagnostic repose sur l’absence d’onde S ou J en V2 ou V3 (« absence of an S wave as well as a J wave in either of V2 or V3« ) et permet le diagnostic différentiel avec une repolarisation précoce [5] .

Il faut donc considérer que les patients qui présentent une distorsion terminale du QRS vont faire une progression plus rapidement du stade d’ischémie réversible vers un infarctus sévère [1]. Cette considération est importante car un traitement préhospitalier spécifique pourrait diminuer la mortalité de ces patients à un an.

La distorsion terminale du QRS est un des quatre signes qui traduisent l’existence de complexes QRS modifiés par l’ischémie. Ces signes dynamiques sont au nombre de quatre [1] [2] :

  1. – la distorsion terminale du QRS,
  2. – la croissance ou décroissance inappropriée des ondes R,
  3. – l’apparition d’ondes q puis Q (cf. Onde Q de nécrose),
  4. – et la fragmentation des QRS.

Le mauvais pronostic des infarctus à la phase aiguë est aussi en rapport avec un microvoltage [6] ou un élargissement des QRS, des troubles de la conduction ou du rythme et plein d’autres anomalies de la repolarisation (onde de Pardee, ST en aileron de requin…)

[1] Birnbaum Y, Sclarovsky S. The grades of ischemia on the presenting electrocardiogram of patients with ST elevation acute myocardial infarction. J Electrocardiol 2001;34 Suppl:17-26.

[2] Taboulet P, Smith SW, Brady W.J. Diagnostic ECG du syndrome coronarien. Partie 3. Les anomalies des complexes QRS. Ann. Fr. Med. Urgence 2013; 3:151–159

[3] Birnbaum Y et al. Distortion of the terminal portion of the QRS on the admission electrocardiogram in acute myocardial infarction and correlation with infarct size and long-term prognosis (Thrombolysis in Myocardial Infarction 4 Trial). Am J Cardiol. 1996;78(4):396-403.

[4] Birnbaum Y, Herz I, Sclarovsky S, Zlotikamien B, Chetrit A, Olmer L, Barbash GI. Prognostic significance of the admission electrocardiogram in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 1996;27:1128-32. Distortion of the terminal portion of the QRS complex on the admission ECG is independently associated with a higher hospital mortality rate in patients with acute myocardial infarction given thrombolytic therapy.

Fakhri Y et al. Clinical use of the combined Sclarovsky Birnbaum Severity and Anderson Wilkins Acuteness Scores from the pre-hospital ECG in ST-segment elevation myocardial infarction. J Electrocardiol. 2014;47(4):566-70

[5] Lee DH, Walsh B, Smith SW. Terminal QRS distortion is present in anterior myocardial infarction but absent in early repolarization. Am J Emerg Med. 2016;34(11):2182-2185. Terminal QRS distortion was never observed in benign ER. Based on previous studies indicating the presence of TQRSD in LADO, it was, thus, 100% specific to LADO when the differential diagnosis was acute myocardial infarction vs ER

[6] Tan NS, Goodman SG, Yan RT, et al. Prognostic significance of low QRS voltage on the admission electrocardiogram in acute coronary syndromes. Int J Cardiol. 2015;190:34–39.