Infarctus 1. généralités

Nécrose segmentaire du myocarde en rapport avec une ischémie coronaire aiguë et prolongée. Cette ischémie peut être due à une atteinte coronaire aiguë (thrombose, rupture de plaque, dissection) ou un déséquilibre du ratio demande/apport d’oxygène (hypoxie, tachycardie, anémie, collapsus…) [1].

L’ECG permet le diagnostic d’infarctus évolutif devant l’existence d’anomalies dynamiques en situation clinique compatible avec une ischémie prolongée (Cf. ECG en situation ischémique). Il suggère l’artère impliquée (Cf. Territoires coronaires) et la quantité de myocarde menacé, renseigne sur le pronostic vital et permet d’apprécier l’efficacité des traitements entrepris pour la reperfusion coronaire. Pour parler d’infarctus, on doit observer l’élévation puis la décroissance d’un marqueur biologique spécifique (troponine ou CPKMB). Sinon, il s’agit d’un syndrome coronarien aigu à type d’angor instable ou d’une autre étiologie.

En cas d’infarctus transmural, l’ischémie est complète dans les couches sous-endocardique et épicardique du myocarde et les signes ECG évoluent souvent de façon stéréotypée (cf. Infarctus avec élévation du segment ST) [4]

  • Les 30 premières minutes, apparaissent des ondes T amples voir géantes (ischémie sous-endocardique) dans un au moins deux dérivations concordantes;
  • Pendant les heures suivantes, l’onde T ample ischémique se transforme en sus-décalage du segment ST (lésion sous-épicardique), convexe vers le haut, surélevant l’onde S et atteignant parfois 10 voire 15 mm soit 1 à 1,5 mV (infarctus ST+). L’aspect qui résulte parfois, en dôme, est pathognomonique (onde de Pardee ou « tombstone wave »). Un sous-décalage de ST dans les dérivations opposées à celles qui explorent directement le territoire ischémié est fréquent mais inconstant. Ce signe en miroir, même discret, a une forte valeur diagnostique, mais il peut manquer.

La forme la plus fréquente est un sus-décalage de ST ascendant qui débute juste après l’ascension du point J et s’accompagne d’un décollage (« take off ») rapide de l’onde T. Le sus-décalage de ST est plus rarement horizontal voire concave, simulant une péricardite aiguë [2]. Il est parfois triangulaire (en aileron de requin) extrêmement trompeur et de mauvais pronostic [3].

  • Les complexes QRS se transforment rapidement dans le territoire du sus-décalage de ST, les QRS se transforment. On peut observer une ascension/disparition de l’onde S avec augmentation transitoire de l’onde R (Cf. Distorsion terminale du QRS) ou au contraire, sans transition, un rabotage des ondes R. Surtout, une onde Q fine, puis large et profonde apparaît (cf. Onde Q de nécrose). Au cours de cette transformation, un bloc de branche (cf. Infarctus et bloc de branche), un élargissement et/ou une fragmentation progressive des QRS (cf. Complexes QRS fragmentés) sont possibles et de mauvais pronostic, dans la région infarcie ou en miroir (cf. Complexes QRS modifiés par l’ischémie). Cette modification des QRS témoigne de la nécrose myocardique transmurale. Elle en est parfois la seule manifestation. Elle peut régresser sous l’effet d’une reperfusion coronaire précoce, disparaître avec les mois/années ou ou persister à vie.
  • Dans les heures à jours suivants, en l’absence de traitement, le segment ST retourne à la ligne isoélectrique et l’onde T se négative (ischémie sous-épicardique). Si le segment ST+ persiste plus de trois semaines, il faut évoquer l’évolution vers un anévrysme ventriculaire.

En cas d’infarctus non transmural, l’ischémie est incomplète et les signes ECG se limitent à des modifications du segment ST et/ou de l’onde T (cf. Infarctus sans élévation du segment ST).

 

La distinction entre SCA ST+ et SCA non ST+ est essentielle pour guider la thérapeutique, mais la corrélation anatomopathologique n’est pas si caricaturale.  En effet, plus d’un tiers des infarctus avec une élévation faible du segment ST ou pas d’élévation du tout est en rapport avec une obstruction complète ou quasi complète d’une ou plusieurs artères coronaires (infarctus de type I) [5][6]. Réciproquement (plus rarement), certains infarctus avec sus-décalage de ST sont des infarctus de type II (sans occlusion coronaire, cf. SCA avec équivalent ST+).

 

L’aspect ECG varie en fonction du territoire coronaire occlus. On distingue quatre territoires d’infarctus, en rapport plus ou moins avec l’occlusion d’une artère coronaire spécifique : infarctus inférieur (le plus fréquent), infarctus antérieur, infarctus du ventricule droit et infarctus basal. Plus l’artère coronaire est dominante et/ou son occlusion proximale, plus l’infarctus est étendu et les complications fréquentes (Cf. Infarctus et arythmie).

Il faut réaliser les enregistrements ECG selon une méthodologie rigoureuse (cf. ECG en situation ischémique) car l’ECG initial peut être normal ou difficile à lire en raison d’anomalies mineures peu significatives ou d’anomalies explicables par un autre mécanisme comme un bloc de branche gauche, une hypertrophie VG, une repolarisation précoce, une péricardite, un anévrysme ventriculaire, des ondes Q de pseudonécrose ou un stimulateur cardiaque…

 

Video et blog de SW Smith au sujet des complications

40 Minute Lecture with Many Cases: Complications of Acute Coronary Syndrome.

Inferior ST Elevation. BP 250/140

 

[1] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al; ESC Scientific Document Group . Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2018 Aug 25. (téléchargeable)

[2] Smith SW. Upwardly concave ST segment morphology is common in acute left anterior descending coronary occlusion. J Emerg Med 2006;31:69-77.                 Smith SW (2002)

[3] Cipriani A, D’Amico G, Brunello G, et al. The electrocardiographic « triangular QRS-ST-T waveform » pattern in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: Incidence, pathophysiology and clinical implications. J Electrocardiol. 2018;51(1): 8-14

[4] Taboulet P. 100 ECG autour de l’infarctus. S-édition. 2020

[5] Birnbaum Y, Bayés de Luna A, Fiol M, et al. Common pitfalls in the interpretation of ECGs from patients with acute coronary syndromes with narrow QRS: a consensus report of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology. J Electrocardiol 2012.

[6] Taboulet P. Syndrome coronaire aigu et ECG : les équivalents ST+. Ann. Fr. Med. Urgence (2011) 1:408-414