ECG : situation ischémique

L’ECG est la pierre angulaire de l’identification et la classification des SCA. Sa réalisation en cas de douleur thoracique ou tout autre symptôme évocateur d’infarctus doit être la plus rapide possible, au mieux dans les 10 minutes après le premier examen médical, avant la réalisation de tests biologiques et sous surveillance médicale constante [1]. Si le patient consulte aux Urgences, l’ECG doit être réalisé lors du triage par une infirmière parfaitement formée à la reconnaissance des symptômes évocateurs d’infarctus et aux pièges [2]. Si l’on pense qu’un patient fait un SCA, prescrire un dosage de troponine pour guider la réalisation éventuelle d’un électrocardiogramme est une faute, qui peut retarder le diagnostic d’infarctus et conduire à un préjudice…

Le bon étalonnage de l’appareil ECG doit être vérifié (25 mm/sec et 1 mm = 0,1 mV) et le choix des filtres adaptés à la qualité du tracé (recommandés : passe-bas > 0,05-0,67 Hz et passe-haut ≤ 150 Hz). Pour supprimer les artéfacts de haute fréquence, un réglage du filtre passe-haut ≤ 100 voire ≤ 35 Hz ou un positionnement plus proximal des électrodes des membres supérieurs (milieu du bras, latéralement sous le deltoïde) et inférieurs (crête iliaque antéro-supérieur ou bas abdomen, séparées de 10 cm) en cas de tremblements peut être utile au risque d’atténuer certaines anomalies d’origine ischémique (ondes Q, fragmentations) [3].

L’ECG initial permet la distinction entre syndromes coronaires aigus (SCA) avec ou sans sus-décalage du segment ST (cf. SCA avec sus-décalage de ST ou SCA sans sus-décalage de ST) et guide la stratégie de prise en charge [6] . Néanmoins, la connaissance du terrain (antécédent, médicaments…), la datation précise des symptômes, la recherche d’une forme instable (douleur persistante, instabilité hémodynamique, arythmie ventriculaire), des ECG répétés (disparition ou apparition d’un ST+ ou de complexes QRS modifiés), et une bonne connaissance des formes subtiles d’occlusion coronaire aiguë avec ou sans élévation du segment ST (SCA avec équivalent ST+) sont indispensables pour décider de l’heure de la désobstruction coronaire.

L’enregistrement des 18 dérivations. Les auteurs des recommandations de l’ESC 2018 précisent que les dérivations additionnelles (V3R, V4R, V7-V9) ne sont recommandées en routine. [4][5]

  • L’enregistrement précoce des précordiales postérieures V7-V9 est « fortement » recommandé en cas de « suspicion clinique forte d’occlusion de l’artère circonflexe avec ECG initial non-diagnostic » ou « en cas de sous-décalage de ST en dérivations V1-V3 et tout particulièrement si la portion terminale de l’onde T est positive »[5]; il faut alors rechercher un infarctus au territoire inférobasal si ST+ ≥ 0,5 mm (≥ 1 mm chez les hommes < 40 ans) (cf. Infarctus basal). Cet infarctus est généralement concomitant d’un infarctus dans le territoire inférieur (infarctus inférobasal), mais il peut être isolé [5].
  • L’enregistrement précoce des dérivations précordiales droites V3R-V4R (qui explorent le territoire du ventricule droit) est recommandé en cas d’infarctus dans le territoire inférieur si une extension au ventricule droit est « suspectée devant un sus-décalage de ST ≥ 1 mm en V1 ou VR » (ou ST+ plus ample en V1 qu’en V2) (cf. Infarctus du ventricule droit) [8]. L’infarctus du VD est alors retenu devant un ST+ ≥ 0,5 mm en V3R-V4R (≥ 1 mm chez les hommes < 30 ans). Ce sus-décalage peut être transitoire et « l’absence de sus-décalage de ST en territoire V3R-V4R n’exclut pas l’infarctus du VD » [5].

L’hypothèse ischémique ne peut être éliminée

  • Si le patient reste symptomatique, l’ECG devra être renouvelé toutes les 15-30 minutes et le tracé électrocardioscopique poursuivi jusqu’au résultat des tests biologiques et l’orientation finale [5]. Les électrodes seront laissées en place jusqu’à la fin de la démarche diagnostique (ou leur emplacement sera marqué sur le thorax) pour mieux comparer les ECG successifs et l’enregistrement initial sera comparé tant que faire se peut avec un ECG de référence. L’apparition de modifications ECG après un test à la trinitrine, par rapport à un tracé de référence ou sur une série de tracés est prédictive d’un SCA.
  • Si le patient est ou devient asymptomatique, l’ECG pourra être répété de façon plus espacée (sauf en cas de récidive douloureuse) en attendant le résultat des marqueurs biologiques. En aucun cas, le dosage de la troponine ne doit dispenser de réaliser en premier un électrocardiogramme…
  • Un ECG complètement normal chez un patient souffrant de douleurs thoraciques n’exclut pas la possibilité de SCA : 1% à 6% de ces patients présentent ou évoluent vers un infarctus du myocarde, et au moins 4% un angor instable [11]. Un ECG normal et des marqueurs biologiques normaux éliminent un infarctus, mais pas une insuffisance coronaire [12]

[1] Conférence de consensus (HAS) : infarctus (2006)

[2] Yiadom MY, Baugh CW, McWade CM, et al. Performance of Emergency Department Screening Criteria for an Early ECG to Identify ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. J Am Heart Assoc 2017;6(3). e003528.

[3] Khan GM. A new electrode placement method for obtaining 12-lead ECGs. Open Heart. 2015;2(1):e000226. (téléchargeable) Electrodes positioned on the mid-arm and lower abdomen revealed ECGs identical with the standard without artefacts or loss of inferior or appearance of lateral infarcts. The arm electrodes (A and B) are placed on the mid-arm, on the lateral aspect of the biceps, immediately below the V4 horizontal line. The abdominal electrodes (C and D) placed 7.6 cm (∼3 inches) below the umbilical horizontal line, and 5 cm on either side of the umbilical vertical line. The distance between these two electrodes to be 10 cm

[4] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD; Writing Group on the Joint ESC/ACC/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012;33:2551–2567; Circulation 2012;126:2020–2035; J Am Coll Cardiol 2012;60:1581–1598.

[5] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al; ESC Scientific Document Group. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2018;138(20):e618-e651. (téléchargeable). Recording of these leads is strongly recommended in patients with high clinical suspicion of acute circumflex occlusion (e.g. initial ECG non-diagnostic or ST segment depression in leads V1–V3. ST-segment depression in leads V1–V3 may be suggestive of inferobasal myocardial ischaemia especially when the terminal T wave is positive (ST-elevation equivalent); however, this is non-specific

[6] Benner JP, Borloz MP, Adams M, Brady WJ. Impact of the 12-lead electrocardiogram on ED evaluation and management. Am J Emerg Med. 2007;25(8):942-8. 304 pts. In 96 (31.6%) cases of electrocardiographic interpretation, alterations were made to the diagnostic, therapeutic, or disposition plans because of the information provided by the ECG

[8] In patients with inferior and suspected right ventricular infarction, leads aVR or V1 may exhibit ST-segment elevation >_ 1mm.The early recording of right precordial leads V3R andV4R should be performed,

[11] Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. 2011 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2011; 123(18):e426-579. (téléchargeable).

[12] Zimetbaum PJ (2003)

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