ECG spécial : 18 dérivations

Recommandations ESC 2018. Thygesen et al [1]

En cas d’hypothèse de SCA, l’enregistrement des dérivations V7-V9 et V3R-V4R ne doit pas être systématique.

  • L’enregistrement des dérivations V7-V9 (qui explorent le territoire basal) est « fortement » recommandé en cas de « suspicion clinique forte d’occlusion de l’artère circonflexe avec ECG initial non-diagnostic » ou – plus clairement – « en cas de sous-décalage de ST en dérivations V1-V3 et tout particulièrement si la portion terminale de l’onde T est positive ». il faut alors rechercher un infarctus au territoire basal, retenu si ST+ ≥ 0,5 mm (≥ 1 mm chez les hommes < 40 ans)(cf. Infarctus basal). Cet infarctus est généralement concomitant d’un infarctus dans le territoire inférieur (infarctus inférobasal), mais il peut être isolé.

 

  • L’enregistrement des dérivations précordiales droites V3R-V4R (qui explorent le territoire du ventricule droit) est recommandé en cas d’infarctus ST+ dans le territoire inférieur si une extension au ventricule droit est « suspectée devant un sus-décalage de ST ≥ 1 mm en V1 ou VR » (ou ST+ plus ample en V1 qu’en V2). Cette extension peut être envisagée  » lorsque le sus-décalage en V1 est plus ample que celui observée en dérivation V2 « . L’infarctus du VD est alors retenu devant un ST+ ≥ 0,5 mm en V3R-V4R (≥ 1 mm chez les hommes < 30 ans). (cf. Infarctus du ventricule droit).

 

A mon avis, l’enregistrement des dérivations V7-V8-V9 et V3R-V4R est peu contributif. Ces dérivations sont micovoltées, souvent mal enregistrées ou avec retard, peuvent ne pas afficher de ST+ et retarder la prise en charge. Ce qui n’est pas visible sur un ECG 12D a très peu/pas de chance d’être visible sur un 18D avec des électrodes très éloignées du coeur. C’est aussi l’avis de S Smith [2]

 

[1] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD; Executive Group on behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation. 2018 Nov 13;138(20):e618-e651.  (téléchargeable)

  • V7-V9. « Recording of these leads is strongly recommended in patients with high clinical suspicion of acute circumflex occlusion (e.g. initial ECG non-diagnostic or ST- segment depression in leads V1–V3). A cut-off point of 0.5 mm ST- elevation is recommended in leads V7–V9; specificity is increased at a cut-off point >_ 1 mm ST-elevation and this cut-off point should be used in men < 40 years old. ST-segment depression in leads V1–V3 may be suggestive of inferobasal myocardial ischaemia (previously termed posterior infarction), especially when the terminal T wave is positive (ST-elevation equivalent); however, this is non-specific.
  • V3R-V4R. In patients with inferior and suspected right ventricular infarction, leads aVR or V1 may exhibit ST-segment elevation >_ 1 mm. The early recording of right precordial leads V3R and V4R should be performed, since ST-elevation >_ 0.5 mm (>_ 1 mm in men < 30 years old) pro- vides supportive criteria for the diagnosis.157 Changes in right precordial leads may be transient, and an absence of ECG changes in leads V3R and V4R does not exclude right ventricular infarction. « 

[2] Blog de S Smith. « It isn’t a STEMI, » so cath lab refusal (again). Were they right? 

We do not recommend posterior leads in this situation because they are unnecessary (the initial ECG is diagnostic of posterior MI) but they might be falsely negative and dissuade you from your diagnosis. 

  1. they are often recorded at a later time, after the artery has reperfused. 
  2. the voltage of posterior leads may be very small because the signal needs to traverse the lungs.