Un bloc de branche gauche (BBG) gêne le diagnostic d’infarctus car l’activation électrique des ventricules est profondément modifiée : l’activation septale est inversée et l’activation du VD précède celle du VG laquelle se fait alors entièrement de droite à gauche. Il est donc naturel d’observer un rabotage des ondes R et/ou une onde Q (ou QS) en précordiales droites et/ou en dérivations inférieures (DIII-VF). En outre, ce bloc s’accompagne de troubles secondaires de la repolarisation qui masquent généralement les altérations ischémiques du segment ST-T.
Néanmoins, le diagnostic d’infarctus avec élévation du segment ST (occlusion coronaire aiguë) est possible en présence d’un BBG. Il doit être évoqué :
– en cas de situation clinique évocatrice d’infarctus, devant l’apparition d’un BBG.
– devant des atypies du segment ST improbables pour un bloc gauche. La description de ces atypies, appelées critères de Sgarbossa, repose sur le non respect de la discordance appropriée qui s’applique en cas de QRS larges [3].
Ces critères possèdent une excellente spécificité mais une sensibilité moindre [3].
- a – concordance positive entre ST+ et QRS+
- b – concordance négative entre ST- et QRS-
- c – majoration de discordance entre ST et QRS
Ce troisième critère « majoration de la discordance » a une spécificité faible lorsque l’amplitude de l’onde S est grande et une sensibilité faible lorsque l’amplitude de l’onde R est faible. On peut améliorer sa performance diagnostique par la méthode de Smith (règle modifiée de Sgarbossa ou Smith S-wave criteria) [4,8].
Les critères de Smith sont positifs :
a – en cas de sous-décalage de ST dans les dérivations latérales ou inférieures, avec un ratio ST/R > 0,3 ou un sous-décalage de ST > 30% de l’onde R précédente (ce critère aurait une sensibilité de 100% et une spécificité de 88% pour le diagnostic d’occlusion coronaire en présence d’un BBG, en l’absence d’instabilité hémodynamique ou œdème pulmonaire). Ce critère est également très spécifique en présence d’un sus-décalage de ST en VR (V1) ≥ 1 mm (plus spécifique si 2 mm)
– en cas de sus-décalage de ST avec un ratio ST/S ≤ -0,25 (par ex. 5/-20 ou 7/-25) ou un sus-décalage de ST > 25% de l’onde S (sensibilité 91%, spécificité 90%, RV+ 9 et RV- 0,1) dans au moins une dérivation, en l’absence d’instabilité hémodynamique ou œdème pulmonaire.
Vidéo YouTube : Bloc de branche gauche et cardiopathie ischémique. P. Taboulet (23 min)
Voir aussi Séquelle de nécrose et BBG, signe de Cabrera, signe de Chapman, Complexes QRS larges fragmentés).
[2] Shvilkin A et al. Vectorcardiographic and electrocardiographic criteria to distinguish new and old left bundle branch block. Heart Rhythm. 2010;7(8):1085-92.
[3] Sgarbossa EB et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. N Engl J Med 1996
[4] Smith SW, Dodd KW, Henry TD, Dvorak DM, Pearce LA. Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule. Ann Emerg Med. 2012; 60(6):766-76
[5] Jain S, et al. Utility of left bundle branch block as a diagnostic criterion for acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2011;107(8):1111-6.
[6] Kontos MC, et al. Outcomes in patients with chronicity of left bundle-branch block with possible acute myocardial infarction. Am Heart J 2011;161(4):698-704.
[7] Chang AM, et al. Lack of association between left bundle-branch block and acute myocardial infarction in symptomatic ED patients. Am J Emerg Med 2009;27(8):916-21
[8] Gregg RE, Helfenbein ED, Babaeizadeh S. New ST-segment elevation myocardial infarction criteria for left bundle branch block based on QRS area. J Electrocardiol. 2013;46(6):528-34.
[9] O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al; CF/AHA Task Force. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;127(4):529-55.
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