Un bloc de branche gauche (BBG) gêne le diagnostic d’infarctus car l’activation électrique des ventricules est profondément modifiée : l’activation septale est inversée et l’activation du VD précède celle du VG laquelle se fait alors entièrement de droite à gauche. Il est donc naturel d’observer un rabotage des ondes R et/ou une onde Q (ou QS) en précordiales droites et/ou en dérivations inférieures (DIII-VF). En outre, ce bloc s’accompagne de troubles secondaires de la repolarisation qui masquent généralement les altérations ischémiques du segment ST-T.
Néanmoins, le diagnostic d’infarctus « avec élévation du segment ST » (occlusion coronaire aiguë) est possible en présence d’un BBG. Il doit être évoqué devant des atypies du segment ST improbables pour un bloc gauche. La description de ces atypies, appelées critères de Sgarbossa, repose sur le non respect de la règle de la discordance appropriée qui s’applique en cas de QRS larges. Les critères de Sgarbossa possèdent une bonne spécificité, mais une faible sensibilité et leur absence ne permet donc pas d’exclure le diagnostic d’infarctus [3].
a – concordance positive entre ST+ et QRS+
b – concordance négative entre ST- et QRS-
c – majoration de discordance entre ST et QRS
Ce troisième critère « majoration de la discordance » a une spécificité faible lorsque l’amplitude de l’onde S est grande et une sensibilité faible lorsque l’amplitude de l’onde R est faible. On peut améliorer sa performance diagnostique par la méthode de Smith (règle modifiée de Sgarbossa ou Smith S-wave criteria) [4][8].
Les critères de Brugada modifiés par Smith sont positifs :
- en cas de sous-décalage de ST dans les dérivations latérales ou inférieures, avec un ratio ST/R > 0,3 ou un sous-décalage de ST > 30% de l’onde R précédente (ce critère aurait une sensibilité de 100% et une spécificité de 88% pour le diagnostic d’occlusion coronaire en présence d’un BBG, en l’absence d’instabilité hémodynamique ou œdème pulmonaire). Ce critère est également très spécifique en présence d’un sus-décalage de ST en VR (V1) ≥ 1 mm (plus spécifique si 2 mm)
- en cas de sus-décalage de ST avec un ratio ST/S ≤ -0,25 (par ex. 5/-20 ou 7/-25) ou un sus-décalage de ST > 25% de l’onde S (sensibilité 91%, spécificité 90%, RV+ 9 et RV- 0,1) dans au moins une dérivation, en l’absence d’instabilité hémodynamique ou œdème pulmonaire.
Le critère « nouveau BBG » ne doit plus être retenu isolément comme diagnostic d’infarctus ST+ [5-7][9]
Vidéo YouTube : Bloc de branche gauche et cardiopathie ischémique. P. Taboulet (23 min)
Voir aussi : Séquelle de nécrose et BBG, signe de Cabrera, signe de Chapman, Complexes QRS larges fragmentés).
- Left Bundle Branch Block, Severe Chest pain, Previous Normal Angio. What is going on? See what happens when one fails to diagnose STEMI in LBBB and Paced Rhythm
- Peer Reviewed Lecture: ECG Diagnosis of STEMI-equivalent in Left Bundle Branch Block (20 minutes)
- CHF Exacerbation with Old LBBB: Is There New Infarction or Not?
- Prolonged chest pain and Intraventricular Conduction Delay similar to Left Bundle Branch Block
- LBBB on Cardiac Ultrasound: do not be fooled into diagnosing a wall motion abnormality!
- Left Bundle with Convex ST Segment: Where is the J-point?
- Some Cardiologists still are not familiar with Sgarbossa Criteria…..
- Acute Severe Pulmonary Edema and New LBBB, with Bedside Echo
- Briefly without pulse, has pulmonary edema and LBBB with 10 mm of ST Elevation
- A Fascinating Demonstration of ST/S Ratio in LBBB and Resolving LAD Ischemia
Références réservées aux abonnés
La suite est réservée aux membres du site.
Connexion | Devenir membre