Infarctus 5. BBG

Un bloc de branche gauche (BBG) est présent à la phase aiguë d’un infarctus dans presque 5% des cas et aggrave le pronostic [1][2]. L’apparition d’un BBG à la phase aiguë d’un infarctus est plus rare que celle d’un BBD, car elle implique une double lésion de l’IVA et d’une branche de la coronaire droite, en raison de la double vascularisation naturelle de la branche gauche (cf. Faisceau de His).

Il gêne le diagnostic d’infarctus, car il modifie l’activation électrique initiale des ventricules : l’activation septale est inversée et l’activation du VD précède celle du VG, laquelle se fait alors entièrement de droite à gauche. Il est donc naturel d’observer un rabotage des ondes R et/ou une onde Q (ou QS) en précordiales droites et/ou en dérivations inférieures (DIII-VF). En outre, ce bloc s’accompagne d’anomalies secondaires de la repolarisation qui peuvent mimer ou masquer les altérations ischémiques du segment ST-T.

Néanmoins, le diagnostic d’infarctus par occlusion coronaire aiguë est possible en présence d’un BBG. Il est même facile, lorsque certains critères très spécifiques sont présents.  Il est dommage de faire perdre plusieurs heures et du muscle aux patients parce qu’on ne les connait pas (S. Smith « It is mind-boggling how even the most obvious EKG will screw people up when there is LBBB« ). Il doit être évoqué devant l’existence d’un décalage de ST inapproprié pour un bloc gauche, c’est-à-dire une perte de la discordance appropriée.

Rappelons la règle de la discordance appropriée en cas de BBG ou de pacemaker : quand le QRS a une polarité négative (R < S) ou positive (R > S), le segment ST est décalé de façon opposée et proportionnelle. La perte de la discordance appropriée est à la base de la reconnaissance d’un infarctus en cas de BBG ou de pacemaker, et Helena Sgarbossa en 1996 a proposé des critères précis (cf. Critères de Sgarbossa [3]).

 

Les critères de Helena Sgarbossa

Ils sont positifs si [3]

• Concordance positive entre ST+ et QRS+ (1 mm)
• Concordance négative entre ST- et QRS- (1 mm)
• Majoration de discordance entre ST et QRS (≥ 5 mm)

Ces critères possèdent une excellente spécificité > 90% (peux de faux positifs), mais une sensibilité moindre et leur absence ne permettent donc pas d’exclure le diagnostic d’infarctus (voir valeurs [3]).

Le ratio de vraisemblance positif du critère « majoration de la discordance » est le plus faible des trois (voir valeurs [3]), car une majoration de discordance avec un ST+ ≥ 5 mm en dérivations septales peut se rencontrer – sans infarctus – au cours de cardiopathies non ischémiques lorsque l’amplitude de l’onde S est ample. Ainsi, une onde S ample de 50 mm (5 mV) peut s’accompagner d’un sus-décalage secondaire de ST de 10 mm ((ST/S = 0,2 donc < 0,25) en l’absence d’infarctus (ex. HVG et BBG). À l’inverse, un ST+ < 5 mm peut témoigner d’un infarctus si les QRS en dérivations septales sont peu voltés. Ainsi, un ST+ de 4 mm peut correspondre à un infarctus si l’onde S qui précède est ≤ 15 mm (ST/S > 0,25). Enfin, une majoration de discordance témoin d’un infarctus peut s’observer dans les dérivations où l’onde R domine S, lorsque le segment ST est profondément sous décalé (ST/R > 0,3).

Pour cela, SW Smith a affiné les critères de Sgarbossa.

Les critères de H. Sgarbossa modifiés par S. Smith

Smith a redéfini le critère « majoration de la discordance » ainsi [4] :

• En cas de ST+ : par un ratio des amplitudes de ST/S dans une seule dérivation ≥ 0,25 (ex. 5/20 = 0,25, 7/25 = 0,28 ou 10/35 = 0,28) ou autrement dit par un sus-décalage de ST > 25% de l’onde S.
• En cas de ST- : par une amplitude du sous-décalage de ST > 30% de l’onde R (ex. 3/9 = 0,33, 4/11 = 0,36).

Lorsque ce critère remplace le critère 3 de Sgarbossa, la performance de l’ »algorithme de Sgarbossa modifié par Smith » est meilleure que l’algorithme original de Sgarbossa (sensibilité 91%, spécificité 90%, RV+ 9 et RV- 0,1).

Attention, en cas d’instabilité hémodynamique, FC > 130/min, insuffisance respiratoire ou œdème pulmonaire, les patients n’étaient pas inclus. En effet, quand les besoins en oxygène augmentent, des anomalies de repolarisation s’ajoutent à celles qu’induit le BBG.

La performance de l’algorithme modifié ainsi par Smith est meilleure que l’algorithme initial de Sgarbossa (sensibilité 91%, spécificité 90%, RV+ 9 et RV- 0,1) [4]. Dans deux études ultérieures, les critères de Smith gardent une excellente spécificité, mais une sensibilité moindre (Réf. Critères de Sgarbossa). En conclusion, la modification par Smith des critères de Sgarbossa améliore la reconnaissance d’une occlusion coronaire aiguë en présence d’un BBG avec des QRS d’amplitude anormale ou tachycardie.

Critères de Sgarbossa en cas de stimulation ventriculaire droite  ?

Son algorithme est recommandé par l’AHA en 2022, autant dans le cadre du BBG qu’en cas de stimulation ventriculaire droite par pacemaker [8]. Les critères de Smith aussi.

Smith-modified Sgarbossa Criteria. Left bundle branch block or ventricular paced rhythm with Positive if any of the following are present:

• Concordant ST-segment elevation of 1 mm in leads with a positive QRS complex
• Concordant ST-segment depression of 1 mm in V1-V3
• ST-segment elevation at the J-point, relative to the QRS onset, is at least 1 mm and has an amplitude of at least 25% of the preceding S-wave

Quiz ECG. Lequel ou lesquels sont des équivalents ST + ?

Réponse Coronaropathie 2 QRS larges

 

Voir aussi : Infarctus et pacemaker, Séquelle de nécrose et BBG, Signe de Cabrera, Signe de Chapman, Complexes QRS larges fragmentés

Vidéo YouTube : Bloc de branche gauche et cardiopathie ischémique. P. Taboulet (23 min)

Lire cette très belle synthèse de Nikus et Perez-Riera (des grands pédagogues de l’ECG) avec des ECG très explicites [5]

Lire cette belle mise au point 2016 par Herweg B, Marcus MB, Barold SS [6]

Dr. Smith’s ECG Blog [10]

• Un BBG douloureux (cas clinique rarissime) [7])

Références et nombreux exemples réservés aux abonnés

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