Un bloc de branche gauche (BBG) gêne le diagnostic d’infarctus car l’activation électrique des ventricules est profondément modifiée : l’activation septale est inversée et l’activation du VD précède celle du VG laquelle se fait alors entièrement de droite à gauche. Il est donc naturel d’observer un rabotage des ondes R et/ou une onde Q (ou QS) en précordiales droites et/ou en dérivations inférieures (DIII-VF). En outre, ce bloc s’accompagne d’anomalies secondaires de la repolarisation qui masquent généralement les altérations ischémiques du segment ST-T.
Néanmoins, le diagnostic d’infarctus « avec élévation du segment ST » (occlusion coronaire aiguë) est possible en présence d’un BBG. Il doit être évoqué devant des atypies du segment ST improbables pour un bloc gauche. La description de ces atypies, appelées critères de Sgarbossa, repose sur le non respect de la règle de la discordance appropriée qui s’applique en cas de QRS larges.
Les critères de Helena Sgarbossa
Ils sont positifs [3]
a – concordance positive entre ST+ et QRS+
b – concordance négative entre ST- et QRS-
c – majoration de discordance entre ST et QRS (5 mm)
Ces critères possèdent une bonne spécificité, mais une faible sensibilité et leur absence ne permet donc pas d’exclure le diagnostic d’infarctus. Par ailleurs, le troisième critère « majoration de discordance » a une spécificité faible lorsque l’amplitude de l’onde S est grande et une sensibilité faible lorsque l’amplitude de l’onde R est faible.
On peut améliorer la performance diagnostique des critères de Sgarbossa par la méthode de Smith (règle modifiée de Sgarbossa ou Smith S-wave criteria).
Les critères de Sgarbossa modifiés par Smith
- en cas de sous-décalage de ST dans les dérivations latérales ou inférieures, avec un ratio ST/R > 0,3 ou un sous-décalage de ST > 30% de l’onde R précédente (ce critère aurait une sensibilité de 100% et une spécificité de 88% pour le diagnostic d’occlusion coronaire en présence d’un BBG, en l’absence d’instabilité hémodynamique ou œdème pulmonaire). Ce critère est également très spécifique en présence d’un sus-décalage de ST en VR (V1) ≥ 1 mm (plus spécifique si 2 mm)
- en cas de sus-décalage de ST avec un ratio ST/S ≤ -0,25 (par ex. 5/-20 ou 7/-25) ou un sus-décalage de ST > 25% de l’onde S (sensibilité 91%, spécificité 90%, RV+ 9 et RV- 0,1) dans au moins une dérivation, en l’absence d’instabilité hémodynamique ou œdème pulmonaire.
Le critère « nouveau BBG » ne doit plus être retenu isolément comme diagnostic d’infarctus ST+ [5][6][7][9]
Vidéo YouTube : Bloc de branche gauche et cardiopathie ischémique. P. Taboulet (23 min)
Voir aussi :
- Séquelle de nécrose et BBG,
- signe de Cabrera,
- signe de Chapman,
- Complexes QRS larges fragmentés.
Dr. Smith’s ECG Blog [10]
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