Indice de Smith. R précoce versus SCA

Steve Smith a publié en 2017 un indice pour aider les cliniciens à distinguer une repolarisation précoce d’un infarctus avec sus-décalage de ST en présence d’un sus-décalage de ST et d’ondes T amples en précordiales V1-V4 [1].

L’équation utilise 3 mesures dans les dérivations V2,V3,V4 et la valeur du QTc fournie par l’ordinateur (toutes les formules de QTc sont bonnes autour de 60/min) (disponible on line)[3]. Elle a une grande valeur pédagogique. La formule à 4 variables est meilleure que la formule initiale de 2012 à 3 variables [4].

 

(1.062 x STE at 60 ms after the J-point in V3 in mm) + (0.052 x computerized QTc) – (0.151 x QRSV2) – (0.268 x R-wave amplitude in V4 in mm)

A value greater than 18.2 is quite sensitive and specific for LAD occlusion.

  • QTc is the computer measurement. 
  • RAV4 = R-wave amplitude, in mm, in lead V4.
  • ST elevation (STE) is measured at 60 milliseconds after the J-point, relative to the PR segment, in millimeters.
  • QRSV2 is the entire QRS amplitude in lead V2 (both R- and S-waves).

En faveur d’une occlusion coronaire aiguë : en V2 une amplitude faible du QRS ; en V3, une élévation rapide du segment ST à 60 ms du point J ; en V4 une amplitude faible du QRS ; un QTcBazett normal à prolongé. Ces quatre critères s’opposent au diagnostic de repolarisation précoce. La valeur de l’indice de Smith qui combine ces critères est > 18,2 en faveur d’une occlusion coronaire aiguë [1][2].

L’analyse des complexes QRS est essentielle en V2 et V4 : des petites ondes R ou des petits QRS étant un signe d’ischémie (Cf. Complexes QRS modifiés par l’ischémie); des ondes R amples ou des complexes QRS hypervoltés étant des signes de sujets bien portant !!

 

Une probabilité clinique faible combinée à une franche négativité de cet indice permet d’écarter/exclure l’hypothèse d’un SCA, sans recourir – dans mon expérience au dosage d’un marqueur de souffrance myocardique (ex. troponine).

La formule ne doit PAS être utilisée

  • si des signes évidents d’infarctus sont présents (ondes Q de nécrose, distorsion terminale du QRS, sous-décalage du segment ST quelque part, ou aspect en onde de Pardee ou « pierre tombale »),
  • pour distinguer une péricardite ou un anévrisme ventriculaire d’un SCA ST+.
  • en cas de tachycardie (qui raccourcit le QTc et augmente la pente initiale du ST en V3).

 

 

Blog Smith https://hqmeded-ecg.blogspot.com/2017/11/a-middle-aged-woman-with-chest-pain-and.html

[1] Driver B et al. New 4-variable Formula to Differentiate Normal Variant ST Segment Elevation in V2-V4 (Early Repolarization) from Subtle Left Anterior Descending Coronary Occlusion. Journal of Electrocardiology 2017, 50(5) 561-569

[2]  Bozbeyoğlu E, Aslanger E, Yıldırımtürk Ö, et al. A tale of two formulas: Differentiation of subtle anterior MI from benign ST segment elevation. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2018 Jun 25:e12568 —> The three-variable formula, with recommended cut-point of 23.5, had a sensitivity, specificity, and diagnostic accuracy of 73.9%, 86.7%, and 81.4%, respectively. The four-variable formula, with the published cut-point of 18.2, had a sensitivity, specificity, and diagnostic accuracy of 83.3%, 87.7%, and 85.9%, respectively.

[3] http://hqmeded-ecg.blogspot.com/p/rules-equations.html

[4] Smith SW, Khalil A, Henry TD, et al. Electrocardiographic differentiation of early repolarization from subtle anterior ST-segment elevation myocardial infarctionAnn Emerg Med. 2012;60(1):45-56.e2.