Steve Smith a publié en 2012 [1] puis en 2017 [2] un indice pour aider les cliniciens à distinguer une repolarisation précoce d’un infarctus avec sus-décalage de ST en présence d’un sus-décalage de ST et d’ondes T amples en précordiales V1-V4.
L’équation utilise 4 mesures dans les dérivations V2,V3,V4 et la valeur du QTc fournie par l’ordinateur (toutes les formules de QTc sont similaires autour de 60/min) (calcul disponible on line)[3]. Elle a une grande valeur pédagogique et est validée [4].
(1.062 x STE at 60 ms after the J-point in V3 in mm) + (0.052 x computerized QTc) – (0.151 x QRSV2) – (0.268 x R-wave amplitude in V4 in mm)
A value greater than 18.2 is quite sensitive and specific for LAD occlusion.
QTc is the computer measurement. RAV4 = R-wave amplitude, in mm, in lead V4. ST elevation (STE) is measured at 60 milliseconds after the J-point, relative to the PR segment, in millimeters. QRSV2 is the entire QRS amplitude in lead V2 (both R- and S-waves).
En faveur d’une repolarisation précoce
- en V2 une amplitude élevée du QRS (ex 15-25 mm avec une belle croissance de R de V1 à V4, parfois transition de R/S en V2 ou V3)
- en V3, une élévation lente du segment ST à 60 ms du point J (ex 1,5-2,5 mm)
- en V4 une amplitude élevée du QRS (ex 15-25 mm , voire hypervoltés)
- un QTcBazett normal à court.
- La valeur de l’indice de Smith qui combine ces critères est < 18,2 en faveur d’une repolarisation précoce
En faveur d’une occlusion coronaire aiguë
- en V2 une amplitude faible du QRS
- en V3, une élévation rapide du segment ST à 60 ms du point J
- en V4 une amplitude faible du QRS
- un QTcBazett normal à prolongé.
- La valeur de l’indice de Smith qui combine ces critères est > 18,2 en faveur d’une occlusion coronaire aiguë [2][4].
L’analyse des complexes QRS est essentielle en V2 et V4 : des petites ondes R ou des petits QRS étant un signe d’ischémie (Cf. Complexes QRS modifiés par l’ischémie); des ondes R amples ou des complexes QRS hypervoltés étant des signes de sujets bien portant !!
Une probabilité clinique faible combinée à une franche négativité de cet indice permet d’écarter/exclure l’hypothèse d’un SCA, sans recourir – dans mon expérience au dosage d’un marqueur de souffrance myocardique (ex. troponine).
La formule ne doit PAS être utilisée
- si des signes évidents d’infarctus sont présents (ondes Q de nécrose, distorsion terminale du QRS, sous-décalage du segment ST quelque part, ou aspect en onde de Pardee ou « pierre tombale »),
- pour distinguer une péricardite ou un anévrisme ventriculaire d’un SCA ST+.
- en cas de tachycardie (qui raccourcit le QTc et augmente la pente initiale du ST en V3).
Blog Smith https://hqmeded-ecg.blogspot.com/2017/11/a-middle-aged-woman-with-chest-pain-and.html
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