Infarctus 9c. Arythmie ventriculaire

Une arythmie ventriculaire rapide est fréquente au cours d’une ischémie coronaire aiguë et en particulier au cours d’un infarctus avec sus-décalage de ST. En effet, l’ischémie conduit à des changements métaboliques et électrophysiologiques sévères induisant des arythmies silencieuses ou symptomatiques menaçant le pronostic vital. Il s’agit d’extrasystoles ventriculaires, de salves de tachycardie ventriculaire (TV) non soutenues (≥ 3 ESV), plus rarement de TV soutenues polymorphes (> 30 s) ou fibrillation ventriculaire (FV) [1][2].

L’arythmie ventriculaire est une cause majeure de décès précoce, en particulier avant désobstruction coronaire. TV soutenues ou FV peuvent survenir jusque dans 5% des cas avant reperfusion d’infarctus avec sus-décalage de ST[3][4] et 1,5% en l’absence de sus-décalage de ST. [5],[6] Les patients les plus instables hémodynamiquement font davantage d’arythmie [7]. Le traitement est bien codifié [8][9].

 

Signes ECG principaux (Cf. Livre 100 ECG autour de l’infarctus. P. Taboulet. S-éditions 2020)

  • Extrasystoles ventriculaires. Leur caractère malin est reconnu à leur nombre, leur caractère répétitif (bigéminisme, doublets, triplets), leur polymorphisme, leur couplage court ou variable au QRS précédent (Fig. 62).
  • Tachycardie ventriculaire en salves, plus souvent polymorphes et non soutenues (≥ 3 ESV)  parfois soutenues (> 30 secondes) (Fig. 64).
  • Orage rythmique définit par la survenue d’au moins trois épisodes de TV ou VF survenant dans les 24 heures. Son traitement repose sur la correction de l’ischémie, des troubles métaboliques (K, Mg) et un traitement antiarythmique (bétabloquant, amiodarone) en complément du traitement antiarythmique spécialisé [7]
  • Fibrillation ventriculaire. Parfois annoncée par une autre forme d’arythmie ventriculaire, une alternance électrique des complexes QRS, du segment ST ou de l’onde T ou parfois inaugurale.

Diagnostics différentiels

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