Infarctus 9c. Arythmie ventriculaire

Une arythmie ventriculaire rapide est fréquente au cours d’une ischémie coronaire aiguë et en particulier au cours d’un infarctus. En effet, l’ischémie conduit à des changements métaboliques et électrophysiologiques sévères induisant des arythmies silencieuses ou symptomatiques menaçant le pronostic vital [1].

L’arythmie ventriculaire est une cause majeure de décès précoce au cours d’un infarctus, en particulier avant reperfusion coronaire. Il s’agit d’extrasystoles ventriculaires, de salves de tachycardie ventriculaire (TV) non soutenues (≥ 3 ESV) ou soutenues (> 30 s), de TV polymorphes ou plus rarement une fibrillation ventriculaire (FV) [1][2][3].

  • Avant reperfusion coronaire, des tachycardies ventriculaires soutenues ou une fibrillation ventriculaire peuvent survenir jusque dans 5% des infarctus avec sus-décalage de ST [3][4] et 1,5% en l’absence de sus-décalage de ST [3][5].
  • Au cours de la phase aiguë, la fréquence d’une arythmie ventriculaire grave est estimée entre 6-8% en cas de sus-décalage de ST et 2% en l’absence de sus-décalage de ST [1][5]. Les patients les plus instables hémodynamiquement font davantage d’arythmie [7].

Signes ECG principaux [6]

  • Extrasystoles ventriculaires. Leur caractère malin est reconnu à leur nombre, leur caractère répétitif (bigéminisme, doublets, triplets), leur polymorphisme, leur couplage court ou variable au QRS précédent.
  • Tachycardie ventriculaire en salves, plus souvent polymorphes et non soutenues (≥ 3 ESV)  parfois soutenues (> 30 secondes).
  • Orage rythmique définit par la survenue d’au moins trois épisodes de TV ou FV survenant dans les 24 heures. Son traitement repose sur la correction de l’ischémie, des troubles métaboliques (K, Mg) et un traitement antiarythmique (bétabloquant, amiodarone) en complément du traitement antiarythmique spécialisé [7].
  • Fibrillation ventriculaire. Elle est parfois inaugurale en phase pré-hospitalière [1]. Parfois annoncée par une autre forme d’arythmie ventriculaire, une alternance électrique des complexes QRS, du segment ST ou de l’onde T (Cf. Alternance électrique de l’onde T) .

Diagnostics différentiels

 

Le traitement est bien codifié [1][8][9]

 

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