TV 3. fasciculaire

Synonymes. TV sensible au vérapamil ; Bouveret ventriculaire ; tachycardie de Belhassen[1]

 

Tachycardie ventriculaire d’origine fasciculaire (hémibranche postérieure, plus rarement antérieure gauche) ou septale haute. C’est une TV bénigne qui survient sur cœur sain (TV idiopathique). Une cellule de Purkinje acquiert un automatisme anormal à l’origine d’une extrasystole ventriculaire fasciculaire qui se propage par réentrée (rythme réciproque au sein du réseau postérieur). Ces TV appartiennent au groupe des TV du système de His-Purkinje.[2]

Les tachycardies fasciculaires surviennent plutôt chez l’adulte jeune sans cardiopathie sous-jacente avec une prédominance masculine. Elles sont dites bénignes (« tachycardie ventriculaire idiopathique » ou « Bouveret ventriculaire »), car n’évoluent pas vers une arythmie ventriculaire maligne. Néanmoins, elles peuvent compromettre l’hémodynamique en cas de cardiopathie. Elles sont constamment sensibles au vérapamil.

Diagnostic ECG.

  • Les QRS ont l’aspect d’extrasystoles fasciculaires, moins larges que des extrasystoles ventriculaires, avec retard droit et axe gauche (axe positif en DI-AVL ou VL-VR) dans la forme commune ou axe droit (forme rare où l’origine fasciculaire est antérieure gauche).[3] Les QRS sont peu larges (durée 120 ms ± 15)[4] et souvent amples (avec RDI + SDIII > 30 mm). et de durée inférieure à 120 ms.
  • Un syndrome post-tachycardique est classiquement noté avec une onde T négative dans la région inféro-latérale et basale.
  • Ces TV sont trompeuses, car les QRS peu larges et l’aspect miment une tachycardie supraventriculaire avec aberration ou un bloc bifasciculaire préexistant.[5] Les indices de TV sont souvent insuffisants pour en faire le diagnostic (ex. intervalle RS en précordiales < 100 ms).[6]
  • Entre les crises, les ESV sont rares, mais une éventuelle étude électrophysiologique montrerait que ces crises de tachycardies paroxystiques sont faciles à déclencher et arrêter.

Il faut y penser chez un sujet jeune sans cardiopathie en cas de TSV retard droit axe inférieur, car cette TV est constamment sensible au vérapamil (les autres traitements ne sont peu ou pas efficaces). Le pronostic est bon si le diagnostic est bon et le cœur sain !

Le bilan comprend généralement une échocardiographie et un Holter pour écarter la présence de potentiels tardifs ventriculaires [2]. L’enregistrement endocavitaire révèle un potentiel de Purkinje qui précède les QRS de plusieurs dizaines de millisecondes et le mapping permet de localiser le foyer d’automatisme initial avant l’ablation.

 

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