Indices de TV

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Indices morphologiques du complexe QRS qui présagent l’existence d’une tachycardie ventriculaire (TV) devant une tachycardie à complexes QRS larges.

Les indices classiques en faveur d’une TV sont nombreux [1][16]

  • Tachycardie > 100/min
  • Complexes QRS larges ≥ 120 ms (au moins un triplet)
  • Axe des complexes QRS dans le no man’s land (quadrant supéro-gauche = 180-270°) ou axe droit pour un retard gauche
  • Retard droit (QRS principalement positifs en V1) différents d’un BBD (cf. TV retard droit, Complexes QRS aberrants/ectopiques).
  • Retard gauche (QRS principalement négatifs en V1) différents d’un BBG (cf. TV retard gauche, Complexes QRS aberrants/ectopiques).
  • L’absence de complexe RS dans toutes les dérivations précordiales ou le temps d’inscription du nadir de S > 100 ms dans au moins une dérivation précordiale (indice de Brugada) sont des indices précieux de TV [2].
  • Dissociation AV avec complexes QRS de fusion ou complexes QRS de capture (signe peu fréquent, mais très spécifique)

Des QRS monomorphes et réguliers sont en faveur d’une TV monomorphe ; des QRS monophasiques (sinusoïdaux) dans les dérivations précordiales V1-V6 sont une forme de TV de mauvais pronostic (cf. Flutter ventriculaire) ; un changement cyclique de l’axe des QRS est en faveur de torsades de pointe et un changement de l’axe des QRS tous les deux complexes en faveur d’une tachycardie ventriculaire bidirectionnelle.

D’autres indices très performants ont été publiés depuis 2007 [3]

  • Indice de Vereckei (2007) : ratio de vélocité d’activation ventriculaire vi/vt > 1 (Oui –> TV) [4]
  • Indices de Vereckei (2008) : une onde R initiale, une petite onde initiale r ou q de durée > 40 ms, un crochetage de la pente initiale descendante d’un QRS à prédominance négative en dérivation VR, ratio de vélocité vi/vt > 1 (Oui –> TV) [5]
  • Indice de Pava (2010) : durée d’inscription de l’onde R (ou Q) ≥ 50 ms en DII (Oui –> TV) [12]
  • Indice de Chen (2020) : opposing QRS complex in the limb leads: concordant monophasic QRS (R or QS including notch or not) in all 3 inferior leads and concordant monophasic QRS in 2 or 3 of the remaining limb leads with a polarity opposite to that of the inferior leads [11]. Voir Algorithmes de TV.

Chacun de ces indices peut manquer (sensibilité insuffisante) alors que le diagnostic est bien une TV ou être présent à tort (spécificité insuffisante) alors que le diagnostic est une tachycardie supraventriculaire avec aberration ou bloc intraventriculaire (séquelle de nécrose ou de fibrose, hyperkaliémie, stabilisant de membrane) ou – de façon exceptionnelle – une tachycardie antidromique. De nombreuses évaluations de ces indices sont disponibles [13][14][15][16].

De plus, la recherche et la mesure précise de ces indices nécessitent beaucoup d’expérience. Il faut utiliser des QRS amples et nets, dont on peut estimer précisément le début, le sommet, le nadir et la fin grâce à l’alignement de plusieurs dérivations et/ou un changement de calibrage de l’ECG (double vitesse, double amplitude). Il faut veiller également à ne pas être gêné par la superposition de l’activité atriale (notamment un flutter méconnu) et enregistrer des tracés longs pour saisir un signe de dissociation AV, un élargissement ou un affinement des QRS per tachycardie ou la fin de la tachycardie pour comparer les QRS supraventriculaires ou les ESV avec le tracé per tachycardie [16]. La dérivation de Lewis peut être utile. Les algorithmes d’ordinateurs aussi [17].

Algorithmes

Pour améliorer la performance diagnostique de ces indices, il est possible d’utiliser des algorithmes de TV qui combinent les meilleurs indices (Citons les plus connus : Steurer [6], Brugada [2], Griffith [8], Lau [9], Vereckei [4][5], Pava [12], Jastrzebski [15]). Là aussi, la performance diagnostique de ces algorithmes dépend de nombreux paramètres [13][14] :

  • enfant, cœur sain, TV bénignes, TV septale : la durée des QRS de TV est parfois ≤ 120 ms
  • cardiopathie sous-jacente : les QRS en rythme sinusal sont parfois larges et très atypiques ≥ 140 ms et peuvent s’élargir encore au cours d’une TSV
  • le type de retard gauche ou droit (Cf. TV retard droit, TV retard gauche)
  • un traitement par antiarythmique (Cf. Flutter flécaïnide) ou une hyperkaliémie sévère (Cf. Hyperkaliémie)

Les indices de TV ne sont que… des indices. C’est pourquoi les algorithmes et peut être mieux encore le score de TV – publié par Jastrzebski en 2016 – qui combine plusieurs indices de façon simple sont plus utiles [15]. D’autres méthodes d’aide au diagnostic existent (adénosine, dérivation de Lewis, comparaison aux ECG antérieurs, tracés longs… (Cf. TV diagnostic).

Voir TV. Diagnostics différentiels

Voir aussi : Dissociation AV, Complexes QRS aberrants/ectopiques

 

Vidéos YouTube. P. Taboulet

 

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