Indice de TV 1. généralités

Indice(s) ECG dont la présence renforce l’hypothèse d’une tachycardie ventriculaire (TV) en cas de tachycardie à complexes QRS larges.

La majorité des indices de TV correspondent à un ralentissement ou à une inversion de la phase initiale des QRS sur l’ECG, qui varie en fonction des dérivations en fonction de l’origine de la TV et de son circuit de propagation. Ils témoignent d’une activation et d’une conduction initiales dans le myocarde distal, éloigné du système nodo-hissien spécialisé dans la transmission rapide des impulsions électriques via les branches du faisceau de His et le système de Purkinje (cf. Conduction intracardiaque).

Les indices et algorithmes de TV, couplés à la clinique et des tests diagnostiques simples (manoeuvres vagales, comparaison des tracés per et post tachycardie, dérivation de Lewis…)  permettent en général de reconnaitre l’origine et le mécanisme d’une tachycardie à QRS larges (cf. Tachycardie régulière à QRS larges).

–> Tachycardie à QRS larges. Démarche diagnostique (vidéo YT, mai 2026, 51 min).

Les indices de TV

Ils sont nombreux et parfois difficiles à utiliser. De plus, chacun d’entre eux a une performance diagnostique différente, souvent insuffisante, aussi faut-il en connaître plusieurs pour renforcer ou écarter une hypothèse de TV.

On peut séparer pour des raisons pédagoqiques les indices généraux et les indices QRS.

Indices généraux [1][16]

• Retard droit (QRS principalement positifs en V1) différent d’un BBD (cf. TV retard droit, Complexes QRS aberrants/ectopiques).
• Retard gauche (QRS principalement négatifs en V1) différent d’un BBG (cf. TV retard gauche, Complexes QRS aberrants/ectopiques).

• Axe QRS extrême (quadrant supéro-droite = 180-270° ou « no man’s land ») pour un retard droit ou un axe droit pour un retard gauche. Utile, mais pas suffisamment spécifique (cf. Tachycardie antidromique).
• Durée des QRS > 160 ms si retard gauche ou > 140 ms si retard droit (Indice de Akhtar (1988) [1]. Il faut écarter l’hypothèse que les QRS soient larges en raison d’un bloc de branche large préexistant, une conduction via un faisceau accessoire (cf. Tachycardie antidromique), une hyperkaliémie sévère (cf. Hyperkaliémie) ou une imprégnation en substance bloquant la conduction intraventriculaire (cf. Flécainide. toxicité).
• Concordance des QRS (QRS tous négatifs ou tous positifs) dans les six dérivations précordiales. Ces critères, très utiles, ne sont pas totalement spécifiques.

• Complexes QRS monophasiques (sinusoïdaux) dans les dérivations précordiales V1-V6 en faveur d’un flutter ventriculaire ; un changement cyclique de l’axe des QRS est en faveur de torsades de pointe et un changement de l’axe des QRS tous les deux complexes en faveur d’une tachycardie ventriculaire bidirectionnelle.

• Dissociation atrioventriculaire : ondes P sinusales visibles (ou FA/flutter/TAF) sans relation avec les complexes QRS, avec parfois capture sinusale ou complexe de fusion [1]. Le meilleur signe de TV, mais rarement présent (environ 10% des cas, quand on cherche bien !). Voir autre exemples  : Dissociation atrioventriculaire, TV retard gauche, TV retard droit).

• Conduction rétrograde : dans 20% des cas, une conduction rétrograde ventriculo-atriale (V-A) est présente: on note alors une onde P’, négative dans les dérivations inférieures, après chaque QRS. On peut voir parfois une conduction V-A rétrograde de type Wenckebach (avec allongement progressif de l’intervalle R-P jusqu’à un QRS non suivi d’une onde P) ou une conduction rétrograde 2 :1 qui ont la même valeur diagnostique qu’une dissociation atrioventriculaire.

Les indices QRS [1][3]

• Indice de Marriot (1970) [1] : en V1, en cas de retard droit, présence d’une onde R exclusive ou d’une onde Q.
• Indice de Coumel (1987) [1] : dans au moins deux dérivations contiguës (surtout en territoire latéral ou inférieur), présence d’ondes QR per tachycardie en faveur d’une séquelle d’infarctus.
• Indices de Kindwall (1988 [7]) : en V1 ou V2, en cas de retard gauche : (a) présence d’une onde r de durée > 30 ms (≥ 40 ms); (b) une encoche/crochetage de la pente descendante de l’onde S; (c) durée du début de r au nadir de S > 60 ms (≥ 70 ms). En V6, une onde Q est en faveur d’une TV.
• Indices de Brugada (1991) [2] : (a) de V1 à V6, absence de complexe RS ; (b) dans au moins une dérivation précordiale, durée entre le début de R et le nadir de S > 100 ms.
• Indice de Steurer et Brugada (1994) [6] : dans les dérivations V4 à V6, complexes QRS majoritairement négatifs.
• Indice de Wellens (2001) [1] : (a) en précordiales, concordance positive ou négative des QRS ; (b) en V1, une onde R monophasique ou un aspect qR, QS, RS ;
  (c) en V6, un aspect rS, QS, qR ; (d) en cas de retard droit, des QRS > 140 ms ou un axe gauche.
  R/S < 1 in V6 (S > R or QS in V6)en V6 un ratio R/S < 1
• Indice de Vereckei (2007) [4] : dans une dérivation RS, ratio de vélocité d’activation ventriculaire : vi/vt ≤ 1 (cf. Indice de Vereckei).
• Indices de Vereckei (2008) [5] : en dérivation VR (a) une onde R initiale, (b) une petite onde initiale r ou q de durée > 40 ms ; (c) un crochetage de la pente initiale descendante d’un QRS à prédominance négative (cf. Indice de Vereckei).
• Indice de Pava (2010) [12] : en DII, durée avant inscription du sommet de l’onde R (ou S) ≥ 50 ms (cf. Indice de Pava).
• Maximum deflection index (MDI) [17] : QRS onset to maximum precordial deflection/QRS duration > 0,55 (la mesure à 50-100 mm/sec révèle le retard de conduction initiale due aux TV structurelles ou épicardiques [17])
• Indice de Chen (2020) [11]. Voir Algorithmes de TV.

Ces indices QRS peuvent être en défaut si l’origine de la TV et son circuit de propagation sont situés dans le septum interventriculaire ou dans les branches du faisceau de His (ex. TV fasciculaire, TV de branche à branche).

La recherche et la mesure précise de ces indices nécessitent beaucoup d’expérience. Il faut utiliser des QRS amples et nets, dont on peut estimer précisément le début, le sommet, le nadir et la fin grâce à l’alignement de nombreuses dérivations et/ou un changement de calibrage de l’ECG (double vitesse, double amplitude).

Il faut veiller également à ne pas être gêné par la superposition de l’activité atriale (notamment un flutter méconnu) et enregistrer des tracés longs pour saisir un signe de dissociation AV, un élargissement ou un affinement des QRS per tachycardie ou la fin de la tachycardie pour comparer les QRS supraventriculaires ou les ESV avec le tracé per tachycardie [16]. Des manœuvres vagales, de l’adénosine ou la dérivation de Lewis peuvent être utiles pour mieux visionner l’activité atriale cf. Tachycardie régulière à QRS larges).

De plus, chacun de ces indices peut manquer à tort (sensibilité insuffisante) alors que le diagnostic est bien une TV ou peut être présent à tort (spécificité insuffisante) alors que le diagnostic est une TSV avec aberration ou bloc intraventriculaire, en présence d’une séquelle de nécrose ou une fibrose/surcharge, une hyperkaliémie, un effet stabilisant de membrane) ou une préexcitation (cf. Tachycardie antidromique). De nombreuses évaluations de ces indices sont disponibles [13][14][15][16].

Algorithmes

Pour améliorer la performance diagnostique de ces indices, il est possible d’utiliser des algorithmes de TV qui combinent les meilleurs indices (Citons les plus connus : Brugada 1991 [2], Steurer 1994 [6], Griffith 1994 [8], Lau 2000 [9], Vereckei 2007 et 2008 [4][5], Pava 2010 [12], Jastrzebski 2012 [13][14][15]).

–> TV. Algorithmes ECG

Là encore, la performance diagnostique de ces algorithmes dépend de nombreux paramètres [13][14] :

• enfant, cœur sain, TV bénignes (TV infundibulaire ou TV fasciculaire), TV septale : les QRS de la TV peuvent être ≤ 120 ms.
• cardiopathie : les QRS d’une TSV peuvent être atypiques et larges comme ceux d’une TV.
• une aberration de conduction liée à une préexcitation ventriculaire qui génèrent des QRS avec une dépolarisation initiale ralentie similaire à ceux d’une TV (cf. Tachycardie antidromique).
• un traitement par antiarythmique de classe I (cf. Flécaïnide. toxicité) ou une hyperkaliémie sévère (cf. Hyperkaliémie) peuvent orienter à tort vers l’hypothèse d’une TV en raison de l’élargissement extrême et bizarre des QRS qu’ils induisent (cf. vidéos YouTube).

D’autres méthodes d’aide au diagnostic existent (cf. Tachycardie régulière à QRS larges).

 

VT score (ou algorithme de Sasaki)

Le VT score de Jastrzebski M et al. (2012) combine plusieurs indices dont la positivité augmente la probabilité de TV. Il est assez simple à utiliser et probablement plus performant que les algorithmes précédents [13][14][15].

–> cf. VT score

 

Lire lexique : Dissociation AV, Complexes QRS aberrants/ectopiques, TV. Diagnostics différentiels

 

Vidéos YouTube. P. Taboulet

• 10a. De l’ESV droite à la tachycardie ventriculaire.
• 10b. De l’ESV gauche à la tachycardie ventriculaire
• 10c. Arythmie ventriculaire, Brugada, QT long
• 10d. Prise en charge d’une tachycardie à complexes QRS larges (2021, VT score)
• Tachycardie à QRS larges. Démarche diagnostique (vidéo YT, mai 2026, 51 min).

 

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