Indices dont la présence renforcent l’hypothèse d’une tachycardie ventriculaire (TV) en cas de tachycardie à complexes QRS larges (QRS ≥ 120 ms chez l’adulte).
Les indices de de TV sont nombreux et parfois difficiles à utiliser. De plus, chacun d’entre eux a une performance diagnostique différente, souvent insuffisante, aussi faut-il en connaître plusieurs pour renforcer ou écarter une hypothèse de TV.
Les indices classiques [1][16]
- Dissociation atrioventriculaire : ondes P sinusales visibles (ou FA/flutter/TAF) sans relation avec les complexes QRS, avec parfois capture sinusale ou complexe de fusion [1]. Le meilleur signe de TV, mais rarement présent (cf. Dissociation atrioventriculaire).
- Retard droit (QRS principalement positifs en V1) différents d’un BBD (cf. TV retard droit, Complexes QRS aberrants/ectopiques).
- Retard gauche (QRS principalement négatifs en V1) différents d’un BBG (cf. TV retard gauche, Complexes QRS aberrants/ectopiques).
- Axe des complexes QRS dans le no man’s land (quadrant supéro-droite = 180-270°) pour un retard droit ou axe droit pour un retard gauche
- Complexes QRS tous négatifs ou tous positifs dans les six dérivations précordiales (“concordance des QRS”).
- Complexes QRS monophasiques (sinusoïdaux) dans les dérivations précordiales V1-V6 en faveur d’un flutter ventriculaire ; un changement cyclique de l’axe des QRS est en faveur de torsades de pointe et un changement de l’axe des QRS tous les deux complexes en faveur d’une tachycardie ventriculaire bidirectionnelle.
Autres indices [3]
- Indice de Coumel (1987) : présences d’ondes QR per tachycardie (surtout en territoire latéral ou inférieur) [1]
- Indice de Brugada (1991) : temps d’inscription du nadir de S > 100 ms dans au moins une dérivation précordiale [2].
- Indice de Vereckei (2007) : ratio de vélocité d’activation ventriculaire vi/vt ≤ 1 (Oui –> TV) [4]
- Indices de Vereckei (2008) : une onde R initiale, une petite onde initiale r ou q de durée > 40 ms, un crochetage de la pente initiale descendante d’un QRS à prédominance négative en dérivation VR, ratio de vélocité vi/vt ≤ 1 (Oui –> TV) [5]
- Indice de Pava (2010) : durée d’inscription de l’onde R (ou Q) ≥ 50 ms en DII (Oui –> TV) [12]
- Indice de Chen (2020) [11]. Voir Algorithmes de TV.
Chacun de ces indices peut manquer à tort (sensibilité insuffisante) alors que le diagnostic est bien une TV ou peut être présent à tort (spécificité insuffisante) alors que le diagnostic est une TSV avec aberration ou bloc intraventriculaire, en présence d’une séquelle de nécrose ou une fibrose/surcharge, une hyperkaliémie, un effet stabilisant de membrane) ou une préexcitation (Cf. Tachycardie antidromique). De nombreuses évaluations de ces indices sont disponibles [13][14][15][16].
De plus, la recherche et la mesure précise de ces indices nécessitent beaucoup d’expérience. Il faut utiliser des QRS amples et nets, dont on peut estimer précisément le début, le sommet, le nadir et la fin grâce à l’alignement de nombreuses dérivations et/ou un changement de calibrage de l’ECG (double vitesse, double amplitude). Il faut veiller également à ne pas être gêné par la superposition de l’activité atriale (notamment un flutter méconnu) et enregistrer des tracés longs pour saisir un signe de dissociation AV, un élargissement ou un affinement des QRS per tachycardie ou la fin de la tachycardie pour comparer les QRS supraventriculaires ou les ESV avec le tracé per tachycardie [16]. Des manœuvres vagales, de l’adénosine ou la dérivation de Lewis peuvent être utiles pour mieux visionner l’activité atriale.
Algorithmes
Pour améliorer la performance diagnostique de ces indices, il est possible d’utiliser des algorithmes de TV qui combinent les meilleurs indices (Citons les plus connus : Steurer [6], Brugada [2], Griffith [8], Lau [9], Vereckei [4][5], Pava [12], Jastrzebski [15]). Là aussi, la performance diagnostique de ces algorithmes dépend de nombreux paramètres [13][14] :
- enfant, cœur sain, TV bénignes, TV septale : les QRS d’une TV peuvent être ≤ 120 ms
- cardiopathie : les QRS d’une TSV peuvent être atypiques et larges comme ceux d’une TV
- le type de retard droit ou retard gauche (Cf. TV retard droit, TV retard gauche)
- un traitement par antiarythmique de classe I (Cf. Flutter flécaïnide) ou une hyperkaliémie sévère (Cf. Hyperkaliémie)
D’autres méthodes d’aide au diagnostic existent (Cf. Tachycardie régulière à QRS larges).
VT score
Le VT score de Jastrzebski publié en 2016 combine plusieurs indices dont la positivité augmente la probabilité de TV. Il est assez simple à utiliser et probablement plus performant que les algorithmes précédents (Cf. VT score) [15].
Voir TV. Diagnostics différentiels
Voir aussi : Dissociation AV, Complexes QRS aberrants/ectopiques
Vidéos YouTube. P. Taboulet
- 10a. De l’extrasystole droite à la TV.
- 10b. De l’ESV gauche à la tachycardie ventriculaire
- 10c. Arythmie ventriculaire, Brugada, QT long
- 10d. Prise en charge d’une tachycardie à complexes QRS larges (VT score)
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