En cas de tachycardie à complexes larges avec retard droit (QRS principalement positifs en V1), on peut identifier une TV à l’aide de critères morphologiques des QRS à fortes valeurs prédictives positives (cf. indices de TV) et intégrés dans les algorithmes de Brugada [1], Vereckei [2][3] ou Pava [4]. Ainsi, il faut rechercher :
Indices QRS de TV en cas de retard droit
En V1 ou V2 :
- onde R monophasique (surtout si branche descendante de R crochetée)
- onde QR ou RS/Rs (ou une déflexion initiale différente de celle observée en rythme sinusal)
- onde R > R’ (cf. Signe des oreilles de lapin)
- QRS triphasique
En V6 (voir QRS aberrants vs QRS ectopiques):
- onde R monophasique
- onde QS ou QR
- onde S > R
- QRS triphasique
De V1 à V6
- QRS tous monophasiques (concordance positive ou négative)
- absence de complexe RS (1er critère de Brugada [1] et VT score de Jastrzebski [6])
- intervalle R-S (début de R au nadir de S) > 100 ms (2e critère de Brugada) [1]
- ondes q ou r initiales toutes ≥ 40 ms [7]
Dans la dérivation où l’activation initiale du ventricule est la plus rapide… : des QRS diphasiques ou multiphasiques dont les 40 ms initiales (vi) sont de moindre amplitude que les 40 ms terminales (vt), avec un ratio de vélocité vi/vt < 1 (cf. Indice de Vereckei [2]).
Le ratio vi/vt est un index de conduction entre le début et la fin du QRS. Il renseigne sur le lieu probable de la dépolarisation initiale du ventricule et donc l’origine de la TV (si vi > vt la conduction initiale est plutôt nodo-hisienne et donc la tachycardie supraventriculaire) [Vereckei A [2]]
En DII : un temps d’inscription de l’onde R (ou Q) en DII ≥ 50 ms (cf. Indice de Pava) [4].
En VR : une onde R initiale, une petite onde r initiale ou q > 40 ms ou un crochetage de la pente initiale descendante d’un QRS à prédominance négative (cf. Indice de Vereckei) [3].
D’autres critères non spécifiques, comme une dissociation atrioventriculaire, sont aussi très utiles (cherchez les ondes P dissociées ci-dessus).
Diagnostics différentiels
- TSV avec bloc de branche droit [5]
- TSV avec conduction antidromique par un faisceau accessoire (cf. Tachycardie antidromique). Il s’agit d’une tachycardie avec activation directe du myocarde ventriculaire par la voie accessoire (préexcitation ventriculaire), le retour à l’oreillette s’effectuant habituellement par la voie nodo-hissienne normale (ou plus rarement une seconde voie accessoire) (cf. Tachycardie AV par réentrée).
- TSV avec hyperkaliémie ou présence de toxique avec effet stabilisant de membrane (cf. ECG en situation toxique)
- Flutter atrial flécaïnide
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De l’extrasystole ventriculaire à la TV (retard droit)
Cas clinique : TV A, B, A et B ou ni A ni B ?
Une TV avec retard droit signe une origine ventriculaire gauche (ex. TV de cardiopathie dilatée, TV ischémique, TV fasciculaire…). Une déviation axiale gauche de l’axe des QRS oriente vers la partie postéro-inférieure du VG et une déviation axiale droite vers la partie antérosupérieure du VG.
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