Extrasystole infundibulaire

Extrasystole ventriculaire originaire de l’infundibulum ventriculaire (plus souvent le droit). Il n’y a pas de cardiopathie sous-jacente identifiable. Elles sont dues à un automatisme anormal avec activité déclenchée et considérées comme bénignes. Elles ont été décrites par MB Rosenbaum en 1969 (ESV « type Rosenbaum »)[1] .

Elles surviennent au repos et sont dues à un automatisme anormal par activité auto-déclenchée utilisant comme médiateur l’AMP cyclique, associé à une hypersensibilité aux catécholamines. Cette arythmie survient typiquement entre 20 et 40 ans avec une prédominance féminine et un déclenchement diurne.

Diagnostic ECG

Elles sont fréquentes et reconnues à une morphologie caractéristique : plutôt fines (≤ 0,12 sec), monomorphes, non crochetées et de grande amplitude avec un retard gauche (rS en V1-V2) et axe droit (environ 120°) ou vertical (aVF), une onde r septale élargie (≥ 40 ms) et un couplage variable mais plutôt long [(RR’/QT) > 1)].

  • Une transition précordiale (R > S) tardive ≥ V4 ou/et une absence d’onde S (ou une petite onde s) en DI est fortement évocatrice d’une origine infundibulaire droite et permet d’écarter les ESV d’une autre origine (cusps aortiques, jonction mitro-aortique et celles, les plus délicates sous-épicardiques).
  • En revanche, un index d’amplitude R/S ≥ 30% en V1 ou V2 et un index de durée de l’onde R (durée du QRS/durée de l’onde R la plus grande entre V1 et V2) ≥ 50% suggèrent fortement une origine gauche (chambre de chasse gauche ou cuspides coronaires) [4] .

Elles ont tendance à disparaître lors des accélérations du rythme sinusal ou à l’effort, lorsque la fréquence sinusale dépasse la limite supérieure de la zone de « résonance » du foyer [2] .

Elles peuvent, si elles sont très fréquentes (> 20 000/jour), induire une dysfonction ventriculaire qui est réversible après suppression de l’arythmie par médicaments ou ablation. Elles peuvent s’organiser en tachycardie ventriculaire infundibulaire en salves (ou « TV infundibulaire de type Gallavardin »).

Le pronostic de ces extrasystoles est bon en cas de fonction systolique normale, d’absence de syncope ou de tachycardie ventriculaire et après exclusion d’une cardiopathie sous-jacente. Chez un sujet jeune on évoquera de principe une dysplasie ventriculaire droite arythmogène, et on recherchera une anomalie morphologique ou cinétique du ventricule droit (écho cœur, IRM), associée éventuellement à la recherche de potentiels tardifs [3].

 

L’aspect d’ESV à retard droit-axe hypergauche, plutôt fine (≤ 0,12 sec) et ample évoque une origine fasciculaire (cf. Extrasystole ventriculaire fasciculaire). Cet aspect est généralement bénin en l’absence de cardiopathie gauche.

 

Note de Robert Grolleau : Le diagnostic des ESV et des tachycardies bénignes dites infundibulaires n’est pas simple il faut non seulement les distinguer de celles de la DVDA mais aussi de les distinguer parmi ces arythmies de voie de sortie artérielle celles qui naissent de l’infundibulum, celles des valves pulmonaires, celles de la voie de sortie ventriculaire gauche (cusp aortiques antérieures droite et gauche et sous valvulaires, celles proche de de la jonction mitro-aortique et celles, les plus délicates sous épicardiques. Plus elles naissent haut plus l’axe est droit, plus elles sont à gauche plus la déflexion est précoce en précordiales et si elle est sous épicardique gauche elle simule une préexcitation (onde delta).

 

Traitement (abonnés)

Ces ESV sont généralement bénignes, mais seule la négativité des explorations complémentaires permettra de conclure à leur bénignité.

La fréquence des ESV varie dans le temps. Les ESV peu symptomatiques sans cardiopathie structurelle ne sont pas traitées; réassurer les patients est primordiale [6] .

Un traitement par inhibiteurs calciques ou bêtabloquants (surtout s’il existe un déterminisme adrénergique), est parfois utile (palpitations gênantes) mais peu documenté. Les ESV infundibulaires sont sensibles aux bêtabloquants (cf. Bétabloquants). Le traitement antiarythmique est exceptionnel, afin d’éviter les effets pro-arythmiques de certains antiarythmiques, sauf si les ESV sont très symptomatiques [6].

Une ablation est parfois le meilleur traitement des formes symptomatiques ou compliquées de cardiopathie rythmique [5] .

[1] Rosenbaum MB. Classification of ventricular extrasystoles according to form. J Electrocardiol 1969; 2:289.

[2] Leclercq J-F. Extrasystoles ventriculaires et tachycardies ventriculaires : aspects cliniques. In « Précis de rythmologie de la SFC » Saoudi N et Deharo JC. Ed. Sauramps Medical 2004. p 107-126.

[3] Aquaro GD, Pingitore A, Strata E et al. Cardiac magnetic resonance predicts outcome in patients with premature ventricular complexes of left bundle branch block morphology. J Am Coll Cardiol. 2010; 56(15):1235-43

[4] Ito S et al. Development and validation of an ECG algorithm for identifying the optimal ablation site for idiopathic ventricular outflow tract tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:1280-6.

[5] Cronin EM, Bogun FM, Maury P, et al. 2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS expert consensus statement on catheter ablation of ventricular arrhythmias: Executive summary. Heart Rhythm. 2020; 17(1):e155-e205.

[6] Pedersen CT, Kay GN, Kalman J, et al. EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias. Europace. 2014 Sep;16(9):1257-83. (téléchargeable)