TV 1c. algorithmes ECG

De nombreux indices et algorithmes de tachycardie ventriculaire ont été publiés depuis les premiers algorithmes de Wellens en 1978 [1] puis de Brugada en 1997 [2].

Indice de Vereckei (2007)

  • Ratio de vélocité d’activation ventriculaire vi/vt ≤ 1 (2007) [5]

Indices de Vereckei (2008) [6]

  • une onde R initiale,
  • une petite onde initiale r ou q de durée > 40 ms,
  • un crochetage de la pente initiale descendante d’un QRS à prédominance négative en dérivation VR

Indice de Pava (2010) [7]

  • durée d’inscription de l’onde R (ou Q) ≥ 50 ms en DII

 

Un indice peut manquer (sensibilité insuffisante) alors que le diagnostic est une TV ou bien être présent à tort (spécificité insuffisante) alors que le diagnostic est une tachycardie supraventriculaire avec aberration ou bloc intraventriculaire (séquelle de nécrose ou de fibrose, hyperkaliémie, action stabilisante de membrane, flutter flécaïnique) ou – de façon exceptionnelle – une tachycardie antidromique.

De plus, la recherche et la mesure précise de ces indices nécessitent beaucoup d’expérience. Il faut utiliser des QRS amples et nets, dont on peut estimer précisément le début, le sommet, le nadir et la fin grâce à l’alignement de plusieurs dérivations et/ou un changement de calibrage de l’ECG (double vitesse, double amplitude). Il faut veiller également à ne pas être gêné par la superposition de l’activité atriale (notamment un flutter méconnu) et enregistrer des tracés longs pour saisir un signe de dissociation AV ou la fin de la tachycardie pour comparer les QRS supraventriculaires ou les ESV avec le tracé per tachycardie.

La performance diagnostique des algorithmes dépend de nombreux paramètres [10]

  • enfant, cœur sain, TV bénignes, TV septale : la durée des QRS de TV est parfois ≤ 120 ms
  • cardiopathie sous-jacente : les QRS en rythme sinusal sont parfois larges et très atypiques ≥ 140 ms et peuvent s’élargir encore au cours d’une TSV
  • le type de retard gauche ou droit : cf. TV retard droit, TV retard gauche
  • une hyperkaliémie associée, un traitement par antiarythmique de classe I

La performance d’un algorithme dépend (surtout) de la performance de l’utilisateur [9].

A mon avis, qu’il y ait une dissociation AV ou pas, il faut débuter par la recherche d’un retard droit ou gauche en V1 et ensuite regarder si des critères morphologiques sont plutôt en faveur d’une TSV (cf. Complexes QRS aberrants versus ectopiques) ou d’une TV à retard droit ou TV à retard gauche. Les manoeuvres vagales et l’adénosine [14] peuvent être utiles, tout comme la dérivation de Lewis.

 

Scores et méthodes automatiques (algorithmes) [9]

  • Le score de TV – publié par Jastrzebski en 2016 [8] – qui combine plusieurs indices de façon simple est intéressant, didactique et peut être le meilleur des algorithmes [10].
  • Limb lead algorithm (Chen 2020) [11]
  • WCT formula (May, 2019) [12]
  • VT prediction model (Mat, 2020)[13]

Vidéos YouTube (P. Taboulet)

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