TV 1c. algorithmes ECG

En construction

 

Des indices de TV ont été publiés depuis l’algorithme de Brugada en 1997:

Indice de Vereckei (2007)

  • Ratio de vélocité d’activation ventriculaire vi/vt ≤ 1 (2007)

Indices de Vereckei (2008) :

  • une onde R initiale,
  • une petite onde initiale r ou q de durée > 40 ms,
  • un crochetage de la pente initiale descendante d’un QRS à prédominance négative en dérivation VR

Indice de Pava (2010)

  • durée d’inscription de l’onde R (ou Q) ≥ 50 ms en DII

Chacun de ces indices peut manquer (sensibilité insuffisante) alors que le diagnostic est une TV ou bien être présent à tort (spécificité insuffisante) alors que le diagnostic est une tachycardie supraventriculaire avec aberration ou bloc intraventriculaire (séquelle de nécrose ou de fibrose, hyperkaliémie, action stabilisante de membrane, flutter flécaïnique) ou – de façon exceptionnelle – une tachycardie antidromique.

De plus, la recherche et la mesure précise de ces indices nécessitent beaucoup d’expérience. Il faut utiliser des QRS amples et nets, dont on peut estimer précisément le début, le sommet, le nadir et la fin grâce à l’alignement de plusieurs dérivations et/ou un changement de calibrage de l’ECG (double vitesse, double amplitude). Il faut veiller également à ne pas être gêné par la superposition de l’activité atriale (notamment un flutter méconnu) et enregistrer des tracés longs pour saisir un signe de dissociation AV ou la fin de la tachycardie pour comparer les QRS supraventriculaires ou les ESV avec le tracé per tachycardie.

Algorithmes

Pour améliorer la performance diagnostique de ces indices, il est possible d’utiliser des algorithmes de TV qui combinent les meilleurs indices (Brugada , Griffith , Lau , Vereckei , Pava).

La performance diagnostique de ces algorithmes dépend de nombreux paramètres ,  :

  • enfant, cœur sain, TV bénignes, TV septale : la durée des QRS de TV est parfois ≤ 120 ms
  • cardiopathie sous-jacente : les QRS en rythme sinusal sont parfois larges et très atypiques ≥ 140 ms et peuvent s’élargir encore au cours d’une TSV
  • le type de retard gauche ou droit : cf. TV retard droit, TV retard gauche
  • une hyperkaliémie associée, traitement par antiarythmique de classe I…

 

La performance d’un algorithme dépend de la performance de l’utilisateur. Il est probable que l’algorithme de Vereckei soit meilleur que celui de Pava (lequel dépend trop de l’amplitude du QRS en DII).

A mon avis, qu’il y ait une dissociation AV ou pas, il faut débuter par la recherche d’un retard droit ou gauche en V1 et ensuite regarder si des critères morphologiques sont plutôt en faveur d’une TSV (cf. Complexes QRS aberrants versus ectopiques) ou d’une TV à retard droit ou TV à retard gauche.

 

Scores

Le score de TV – publié par Jastrzebski en 2016 [8][9] – qui combine plusieurs indices de façon simple est intéressant et probablement meilleur que les algorithmes ci-dessus [10] .

 

 

 

Vidéos YouTube (P. Taboulet)

De l’extrasystole ventriculaire à la TV (retard gauche)

De l’extrasystole ventriculaire à la TV (retard droit)

 

1. Marill KA, Wolfram S, Desouza IS, Nishijima DK, Kay D, Setnik GS, Stair TO, Ellinor PT. Adenosine for wide-complex tachycardia: efficacy and safety. Crit Care Med. 2009;37:2512–2518. [PubMed]

2. Wellens HJ, Bär FW, Lie KI. The value of the electrocardiogram in the differential diagnosis of a tachycardia with a widened QRS complex. Am J Med. 1978;64:27–33. [PubMed]

3. Kindwall KE, Brown J, Josephson ME. Electrocardiographic criteria for ventricular tachycardia in wide complex left bundle branch block morphology tachycardias. Am J Cardiol. 1988;61:1279–1283. [PubMed]

4. Akhtar M, Shenasa M, Jazayeri M, Caceres J, Tchou PJ. Wide QRS complex tachycardia. Reappraisal of a common clinical problem. Ann Intern Med. 1988;109:905–912. [PubMed]

[5] . Brugada P, Brugada J, Mont L, Smeets J, Andries EW. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation. 1991;83:1649–1659. [PubMed]

6. Vereckei A, Duray G, Szénási G, Altemose GT, Miller JM. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm. 2008;5:89–98. [PubMed]

7. Pava LF, Perafán P, Badiel M, Arango JJ, Mont L, Morillo CA, Brugada J. R-wave peak time at DII: A new criterion for differentiating between wide complex QRS tachycardias. Heart Rhythm. 2010;7(7):922-6

[8] Jastrzebski M, Kukla P, Czarnecka D. VT score—a novel method for wide QRS complex tachycardia differentiation—explained. Journal of Electrocardiology 2017

[9]

[10] Szelényi Z, et al. Comparison of the « real-life » diagnostic value of two recently published electrocardiogram methods for the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardias. Acad Emerg Med. 2013;20(11):1121-30.