En cas de complexes QRS larges, la distinction entre des complexes QRS aberrants et des complexes QRS ectopiques est souvent difficile. Or, elle est essentielle pour distinguer en cas d’extrasystoles ou de tachycardie, leur origine supraventriculaire ou ventriculaire [1][2].
En effet, confondre des : extrasystoles atriales avec des extrasystoles ventriculaires, une tachycardie supraventriculaire avec une tachycardie ventriculaire ou encore une salve de TV au sein d’une fibrillation atriale conduite avec une salve de complexes QRS aberrants peut avoir des conséquences dramatiques… La maîtrise de ses règles est essentielle pour le diagnostic étiologique des complexes QRS larges en situation d’urgence.
Distinction entre complexes QRS aberrants et QRS ectopiques
- en cas de tachycardie régulière monomorphe : des critères morphologiques des complexes QRS permettent de distinguer un complexe QRS aberrant d’un complexe QRS ectopique (Cf. diapositive 1) et la recherche d’une dissociation AV [3]. La connaissance des indices de TV est essentielle. Cette démarche est inclue dans le calcul du TV score [4].
Diapositive 1 (Réf. P. Taboulet « L’ECG de A à Z »). Complexes QRS aberrants vs Complexes QRS ectopiques. Aspects possibles en V1 et V6 selon l’aspect du retard gauche (RG) ou droit (RD)
- en cas de tachycardie irrégulière : les critères morphologiques de reconnaissance d’une aberration ou d’une ectopie (ci-dessous) et les critères liés aux règles de l’aberration (cf. Fibrillation atriale à QRS larges).
Règles de l’aberration en cas de tachycardie atriale irrégulière [1][2]
- activité atriale précédant immédiatement le QRS aberrant
- couplage favorisant l’aberration (cycle long-cycle court ou aberration fréquence-dépendant, cf. Phénomène d’Ashman)
- repos “compensateur” après l’aberration absente ou inconstante en cas de FA
- morphologie des QRS compatible avec un bloc de branche (cf. ci-dessus)
- déflexion initiale des QRS en dérivations frontales, fine et similaire aux QRS normaux. Cette règle s’applique parfaitement en cas de retard droit type BBD. Elle ne s’applique pas parfaitement en cas de retard gauche type BBG (qui peut faire disparaitre l’onde q septale normale en dérivations frontales) ou de cadence ventriculaire extrême.
- QRS larges en salve interrompue par un unique QRS normal
- QRS larges en salve similaires à une aberration connue
Notez ci-dessous l’absence de repos post salve (QRS 6) en faveur d’une aberration (Réf. Dr Brendan Phibbs, Advanced ECG)
Certains critères peuvent manquer : pas d’extrasystole atriale en cas de FA ou ESJ ; une aberration alternante de la branche gauche est possible à fréquence sinusale stable (claudication) ; un QRS aberrant peut perdre l’aspect d’un BB typique quand la cadence ventriculaire est “extrême” ou imprégnation en stabilisant de membrane (ex. flécaïnide) ou hyperkaliémie.
Règles de l’ectopie en cas de tachycardie atriale irrégulière
- activité atriale avant l’ectopie : absente ou non conduite avant l’ectopie (ou conduite avec fusion) avant l’ectopie (parfois conduite avec fusion)
- couplage fixe entre le QRS fin et le QRS ectopique (réentrée) ou prématurité indue (trop précoce pour une aberration)
- repos “compensateur” après l’ectopie (cycle court-cycle long), parfois véritable pause post salve de TV (réinitialisation)
- morphologie des QRS compatible avec une ectopie ventriculaire (cf. Complexes QRS ectopiques)
- QRS en salve, similaires à une ectopie connue.
Références et exercices (réservés aux abonnés)
La suite est réservée aux membres et stagiaires du site.
Connexion | Devenir membre | Devenir stagiaire