Complexes QRS aberrants/ectopiques

En cas de complexes QRS larges, la distinction entre des complexes QRS aberrants et des complexes QRS ectopiques est souvent difficile. Or, elle est essentielle pour distinguer en cas d’extrasystoles ou de tachycardie, leur origine supraventriculaire ou ventriculaire.

En effet, confondre des : extrasystoles atriales avec des extrasystoles ventriculaires, une tachycardie supraventriculaire avec une tachycardie ventriculaire ou encore une salve de TV au sein d’une fibrillation atriale conduite avec une aberration prolongée peut avoir des conséquences dramatiques… La maîtrise de ses règles est essentielle pour le diagnostic étiologique des complexes QRS larges en situation d’urgence.

La distinction entre complexes QRS aberrants et ectopiques repose :

  • en cas de tachycardie régulière monomorphe : les critères morphologiques des complexes QRS qui permettent de distinguer un complexe QRS aberrant d’un complexe QRS ectopique (cf. Tableau 1) et la recherche d’une dissociation AV. Cette démarche est inclue dans le calcul du TV score.
  • en cas de tachycardie irrégulière : les critères morphologiques de reconnaissance d’une aberration ou d’une ectopie et des critères liés aux règles de l’aberration (cf. Fibrillation atriale à QRS larges).

Règles de l’aberration en cas de tachycardie atriale irrégulière

  1. activité atriale précédant immédiatement le QRS aberrant
  2. couplage favorisant l’aberration (cycle long-cycle court ou aberration fréquence-dépendant, cf. Phénomène d’Ashman)
  3. repos « compensateur » après l’aberration absente ou inconstante en cas de FA
  4. morphologie des QRS compatible avec un bloc de branche (cf. ci-dessus)
  5. déflexion initiale des QRS en dérivations frontales, fine et similaire aux QRS normaux. Cette règle s’applique parfaitement en cas de retard droit type BBD. Elle ne s’applique pas parfaitement en cas de retard gauche type BBG (qui peut faire disparaitre l’onde q septale normale en dérivations frontales) ou de cadence ventriculaire extrême.
  6. QRS larges en salve interrompue par un unique QRS normal
  7. QRS larges en salve similaires à une aberration connue

Certains critères peuvent manquer : pas d’extrasystole atriale en cas de FA ou ESJ ; une aberration alternante de la branche gauche est possible à fréquence sinusale stable (claudication) ; un QRS aberrant peut perdre l’aspect d’un BB typique quand la cadence ventriculaire est « extrême ».

 

Règles de l’ectopie en cas de tachycardie atriale irrégulière

  1. activité sinusale avant l’ectopie : absente ou non conduite avant l’ectopie (ou conduite avec fusion) avant l’ectopie (parfois conduite avec fusion)
  2. couplage fixe entre le QRS fin et le QRS ectopique (réentrée) ou prématurité indue (trop précoce pour une aberration)
  3. repos « compensateur » après l’ectopie (cycle court-cycle long), parfois véritable pause post salve de TV (réinitialisation)
  4. morphologie des QRS compatible avec une ectopie ventriculaire (cf. Complexes QRS ectopiques)
  5. QRS en salve similaires à une ectopie connue

 

Tableau 1 (copyright « L’ECG de A à Z ») : Complexes QRS aberrants vs Complexes QRS ectopiques. Aspects possibles en V1 et V6 selon l’aspect du retard gauche (RG) ou droit (RD)

[1] Wagner GS. Cardiac electrical activity. In « Marriott’s practical electrocardiography ». 11th édition. Ed. Lippincott Williams and Wilkins 2007.

Jastrzebski M, Kukla P, Czarnecka D, Kawecka-Jaszcz K. Specificity of the wide QRS complex tachycardia algorithms in recipients of cardiac resynchronization therapy. J Electrocardiol 2012; 45: 319-326. «  The Pava lead II criterion and Brugada algorithm had higher specificity than other algorithms (P < .05). Several of the single criteria (absence of an RS complex in V(1) through V(6), initial R wave in aVR, Vi/Vt < 1 in V(2)) had specificities of 92% to 99%. »

Datino T, et al. Specificity of electrocardiographic criteria for the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia in patients with intraventricular conduction defect. Heart Rhythm. 2013 Sep;10(9):1393-401. « In patients with IVCD, (1) specificity of most VT criteria is low during RAP, suggesting a limited applicability of many of these criteria in case they develop supraventricular tachycardia, and (2) the superior accuracy to diagnose VT was observed with « RWPT ≥50 ms at lead II » and for an algorithm with the combination of « RWPT ≥50 ms at lead II » and « absence of RS patterns in precordial leads. »