En cas de complexes QRS larges, la distinction entre des complexes QRS aberrants et des complexes QRS ectopiques est souvent difficile. Or, elle est essentielle pour ne pas confondre une extrasystole atriale ou une tachycardie supraventriculaire conduite avec aberration avec respectivement une extrasystole ventriculaire ou une tachycardie ventriculaire [1][2].
Les critères morphologiques des QRS
La connaissance de certains critères morphologiques en faveur d’une aberration ou d’une ectopie est essentielle (complexes QRS aberrants versus complexes QRS ectopiques).
Les critères morphologiques ne suffisent pas toujours, surtout en cas de tachycardie à QRS larges ou de fibrillation atriale à réponse ventriculaire rapide (qui s’accompagne beaucoup plus d’aberration que d’ectopie). Il faut alors s’aider des règles de l’ectopie et celles de l’aberration (cf. Aberration ventriculaire, bloc en phase 3, phénomène d’Ashman).
Règles en faveur d’un mécanisme d’aberration [1][2][3]
- une onde P précède chaque QRS large,
- un couplage cycle long-cycle court précède le QRS large cf. Phénomène d’Ashman),
- en cas de tachycardie irrégulière, les QRS larges varient beaucoup en forme et en durée,
- en cas de FA, absence de pause ventriculaire après le(s) QRS large(s),
- la morphologie des QRS larges est compatible avec un bloc de branche*
- les QRS larges sont similaires à une aberration connue.
*la déflexion initiale des QRS aberrants en dérivations frontales, est fine et similaire aux QRS fins du patient. Cette règle s’applique parfaitement en cas de retard droit type BBD [2]. Elle ne s’applique pas parfaitement en cas de retard gauche type BBG (qui peut modifier l’axe frontal du cœur et fait disparaitre l’onde q septale).
Certains critères peuvent manquer : l’activité atriale ectopique précédant un QRS aberrant peut être masquée dans l’onde T ou manquer en cas d’ESJ conduite avec aberration ; en cas de FA, le phénomène d’Ashman peut manquer ; une aberration bigéminée de la branche gauche est possible à fréquence sinusale stable (claudication) ; un QRS aberrant peut perdre l’aspect d’un bloc de branche quand la cadence ventriculaire est “extrême”, en cas d’effet stabilisant de membrane. flutter flécaïnide ou hyperkaliémie.
Notez ci-dessous l’absence de repos post salve (QRS 6) en faveur d’une aberration (Réf. Dr Brendan Phibbs, Advanced ECG)
Règles en faveur d’une ectopie ventriculaire [1][2][3]
- L’onde P avant le(s) QRS large(s) est absente ou trop précoce pour être conduite (mais un complexe de fusion est possible)
- Le couplage entre le QRS précédant et le(s) QRS large(s) est très court (prématurité indue)
- Une pause ventriculaire est visible après le(s) QRS large(s) (réinitialisation ou inhibition). Une onde P sinusale bloquée ou une onde P rétrograde est visible parfois au début de la pause.
- La morphologie de(s) QRS larges(s) est compatible avec une ectopie ventriculaire (voir ci-dessus)*.
- Le(s) QRS large(s) est/sont similaire(s) à une ectopie connue.
*Par exemple, la déflexion initiale des QRS ectopiques est en général plus lente que celle d’un QRS aberrant et leur axe est différent de celui des QRS fins dans les dérivations des membres (cf. Complexes QRS ectopiques).
Certains critères peuvent manquer : certaines ESV interpolées ne décalent pas l’onde P sinusale ou le complexe P-QRS consécutif (cf. Conduction cachée) ; certaines ESV ont un aspect de bloc de branche ou bloc bifasciculaire, car l’influx ectopique est issu ou est proche du faisceau de His (cf. TV de branche à branche, TV fasciculaire, TV septale).
Pour compléter ses connaissances
20 Quiz (niveau 1-2) : aberration ou ectopie ?