Bloc de branche 5. déguisé

Aspect de bloc de branche droit déguisé par un bloc fasciculaire antérieur gauche particulièrement prononcé (large) ressemblant à un bloc de branche gauche en dérivations frontales DI-VL ou précordiales V5-V6 [1] .

Sur l’ECG, l’aspect de BBD peut être masqué en précordiales V1-V2, mais suggéré par une onde S persistante > 40 ms en DI-VL ou V5-V6. Les QRS sont larges en dérivations frontales, simulant un BBG, avec un axe proche de -60° et une petite onde q qui persiste en frontales gauches (ce n’est donc pas un BBG). L’aspect de BBD doit être évoqué et peut être révélé par un enregistrement 2 espaces intercostaux plus haut [1]

Ces blocs déguisés décrits en 1954 par JL Richman et L Wolff sont rares et résultent de pathologies dont l’association à des degrés divers oriente les vecteurs de dépolarisation vers la gauche (aspect RR’ en DI) et vers l’avant (aspect RR’ en V1) [1].

Les pathologies généralement impliquées sont une séquelle de nécrose, un bloc de branche et soit une hypertrophie ventriculaire controlatérale soit parfois une préexcitation [2].

Le pronostic est généralement mauvais [3].

 

Biblio complète (free acces) sur PubMed ici

[1] RICHMAN JL, WOLFF L. Left bundle branch block masquerading as right bundle branch block. Am Heart J. 1954;47(3):383‐393. Pas d’abstract

[2] Elizari MV, Baranchuk A, Chiale PA. Masquerading bundle branch block: a variety of right bundle branch block with left anterior fascicular blockExpert Rev Cardiovasc Ther. 2013;11(1):69‐75

The so-called ‘masquerading’ type of right bundle branch block is caused by the simultaneous presence of a high-degree left anterior fascicular block often accompanied with severe left ventricular enlargement and/or fibrotic block in the anterolateral wall of the left ventricle. These conditions tend to reorient the terminal electrical forces of the QRS complex towards the left and upwards, in such a way that the characteristic slurred S wave in lead I becomes smaller or even disappears. In many cases of standard masquerading right bundle branch block, a small Q wave in lead I is present due to the initial forces of the left anterior fascicular block, which are oriented rightwards and inferiorly. However, in some cases, the Q wave in lead I also vanishes, and the mimicking of a left bundle branch block becomes perfect in standard leads. This is commonly associated with an inferior myocardial infarction or severe inferior fibrosis in cardiomyopathies. The typical QRS changes of right bundle branch block may eventually be concealed even in the right precordial leads; under such circumstances, the ECG diagnosis may be mistaken and the right bundle branch block totally missed. The masquerading right bundle branch block carries a poor prognosis, since it always implies the presence of a severe underlying heart disease.

[3] Kukla P, Jastrzębski M, Bryniarski L. Total Masquerading Bundle Branch Block. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2015;20(6):601‐603. (téléchargeable) When RBBB with LAFB resembles LBBB in the limb leads it is called “the standard masquerading,” if it happens in the precordial leads it is called “the precordial masquerading.” In the first cases, the S wave is absent in lead I; in the latter one, the S wave is absent in leads V5 and V6. In both, RBBB is diagnosed by typical QRS pattern in lead V1.