Bloc de branche 3. gauche complet

Interruption de la conduction dans la branche gauche du faisceau de His. Un bloc de branche gauche (BBG) est le plus souvent secondaire à une atteinte anatomique organique (lésion), mais il est parfois fonctionnel (cf. Aberration) ou réversible (toxique, métabolique ischémique…) [1][3]. La prévalence du BBG dans la population générale en apparence saine est faible (< 1 %) et elle augmente avec l’âge, passant de 0,5 % à 50 ans à 5 % à 80 ans [11].

Diagnostic

Les critères diagnostiques (AHA/ACCF/HRS 2009) associent [1] :

  • une durée des QRS ≥ 120 ms (dans au moins une dérivation quelconque).
  • une onde R large, crochetée (RR’) ou empâtée en V5-V6 et DI-VL.
  • une apparition retardée de la déflexion intrinsécoïde (temps d’inscription du sommet de l’onde R ou R’) en V5-V6 (TIR > 60 ms), mais normal en V1-V3 (quand l’onde r est détectable).
  • un aspect QS ou rS en dérivation V1

NB. Des auteurs renommés ont critiqué en 2011 la durée ≥ 120 ms qu’ils jugent insuffisante car inclut de nombreux bloc incomplet gauche ou bloc fasciculaire antérieur gauche avec hypertrophie VG. Ils proposent une durée ” ≥ 140 ms pour l’homme ou ≥ 130 ms pour la femme, associée à un empâtement ou un crochetage au milieu du QRS (mid-QRS) dans ≥ 2 dérivations contiguës ” pour écarter la possibilité d’une hypertrophie ventriculaire avec des QRS > 120 ms)[2].

Signes associés

  • dans les précordiales gauches, on note une disparition de l’onde q septale en DI, V5-V6 ; mais une onde q étroite en VL est possible en l’absence de pathologie. On peut observer parfois un aspect Rs en V5-V6 attribué au déplacement de la zone de transition ou un axe hypergauche.
  • dans les précordiales droites, on note un rabotage de l’onde r qui reste fine (aspect rS en dérivation V1-V3), suivie d’une onde S large et profonde, dont la descente est plus rapide que la montée (aspect de retard gauche). Dans certains cas, il n’y a pas d’onde r. Celle-ci est remplacée par une onde Q initiale (l’aspect résultant est donc une onde QS en V1 et parfois V2, qui ne témoigne pas d’un infarctus).
  • dans toutes les dérivations, on note des anomalies secondaires de la repolarisation qui respectent la discordance appropriée (décalage du segment ST et orientation de l’onde T opposés à l’axe du QRS, Critères de Sgarbossa). Néanmoins, une onde T positive en précordiales gauches est parfois normale (« bloc gauche homophasique ») [1]. Cette variété peu fréquente doit faire éliminer l’existence d’une ischémie coronaire ou d’une hyperkaliémie.

BBG atypiques

  • L’axe des QRS est habituellement normal ou dévié à gauche (90° à -30°). En cas de forte déviation axiale gauche (axe de QRS compris entre -45 et -90°), il faut rechercher une hypertrophie VG ou une cardiomyopathie dilatée. En cas de déviation axiale droite, il convient de rechercher une hypertrophie VD ou une cardiomyopathie dilatée.
  • Une durée des QRS ≥ 155 ms ou des QRS hyper amples doivent faire rechercher une hypertrophie ventriculaire gauche secondaire à une hypertension artérielle ou une cardiopathie (Cf. HVG et BBG).
  • L’alternance d’un BBG avec un BBD signe un bloc trifasciculaire. L’existence d’un PR long ≥ 300 ms et d’un BBG doit faire craindre la survenue d’un bloc AV complet paroxystique (cf. Bloc trifasciculaire).
  • La présence de complexes QRS fragmentés larges (trifragmentés) atteste d’un bloc focal, surajouté au BBG, qui témoigne en général d’une pathologie ischémique ou fibrosante (Cf. Complexes QRS larges fragmentés).
  • Des anomalies comme une onde Q en V6 ou DI, une décroissance de r de V1 à V4, un signe de Cabrera, un signe de Chapman ou des complexes QRS fragmentés larges doivent faire rechercher une séquelle de nécrose (Cf. Séquelle de nécrose et BBG).
  • La perte de la discordance appropriée en contexte compatible avec un syndrome coronaire aigu doit faire rechercher une occlusion coronaire aiguë (cf. Infarctus et BBG)

Vidéo cours 4 (64 min). Anomalies de la conduction intracardiaque

 

Etiologies

  • La grande majorité des étiologies organiques est représentée par les cardiopathies hypertensives (HTA), ischémiques (insuffisance coronaire), aortiques (valvulopathies) et les cardiomyopathies [5]. C’est pourquoi la découverte d’un BBG doit conduire à la réalisation d’une échographie transthoracique (AHA/ACC 2018, niveau I)  [9].
  • Il peut s’agir d’une dégénérescence fibreuse du sytème de conduction ou d’une maladie congénitale type maladie de Lenègre ou Lev [7][8].
  • Certains BBG sont secondaires à une cause aiguë toxique (Effet stabilisant de membrane), métabolique (Hyperkaliémie) ou ischémique (cf. infarctus et BBG)

Pronostic

  • Le BBG ne doit pas être considéré comme une variante ECG de la normale : il augmente le risque d’insuffisance cardiaque (Cf. cardiomyopathie rythmique, resynchronisation ventriculaire), infarctus et décès de toutes causes et celui de développer un bloc AV de haut degré [4]. La découverte d’un BBG doit conduire à la réalisation d’une échocardiographie dans le bilan initial, puis régulièrement aux malades chez qui on découvre un BBG (AHA/ACC 2018 [9]).
  • Le pronostic est lié au caractère atypique des complexes QRS et à leur durée au delà de 150 ms (souvent associés à des lésions sévères du myocarde) et autres autres blocs de conduction (PR long, bloc de branche bilatéral) qui peuvent conduire à bloc AV de haut degré.

Diagnostic différentiels

  • Hypertrophie ventriculaire gauche dont la durée des QRS est ≥ 120 ms
  • Préexcitation ventriculaire
  • Entraînement électrosystolique ventriculaire (stimulation bipolaire parfois indétectable)
  • Bloc incomplet gauche (voir ECG ci-dessous qui montre le passage d’un QRS fin normal à un BIG puis un BBG qui masque la séquelle).

  • Complexes QRS ectopiques (ESV, RIVA ou TV). L’aberration gauche se distingue de l’ectopie par la pente initiale descendante rapide et la finesse de l’onde r < 40 ms en V1-V2 (d’autres critères existent ! : voir Complexes QRS aberrants versus ectopiques).

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Les BBG atypiques, diagnostics différentiels et références (abonnés)


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