Bloc de branche 3. gauche complet

Interruption de la conduction dans la branche gauche du faisceau de His. Un bloc de branche gauche (BBG) est le plus souvent secondaire à une atteinte anatomique organique (lésion), mais il est parfois fonctionnel (cf. Aberration) ou réversible par un autre mécanisme (toxique, ischémique…) [1][3]. La prévalence du BBG dans la population générale en apparence saine est faible (< 1 %) et elle augmente avec l’âge, passant de 0,5 % à 50 ans à 5 % à 80 ans [11].

Diagnostic

Les critères diagnostiques (AHA/ACCF/HRS 2009) associent [1] :

  • une durée des QRS ≥ 120 ms (dans au moins une dérivation quelconque).
  • aspect QS ou rS en dérivation V1
  • une onde R large, crochetée (RR’) ou empâtée en V5-V6 et DI-VL.
  • l’apparition de la déflexion intrinsécoïde (ou Temps d’Inscription du sommet de l’onde R ou R’ ou « R peak time « ) est retardé en V5-V6 (TIR > 60 ms), mais normal en V1-V3 (quand l’onde r est détectable).

NB. Des auteurs renommés ont critiqué en 2011 la durée ≥ 120 ms qu’ils jugent insuffisante car inclut de nombreux bloc incomplet gauche ou bloc fasciculaire antérieur gauche avec hypertrophie VG. Ils proposent une durée  » ≥ 140 ms pour l’homme ou ≥ 130 ms pour la femme, associée à un empâtement ou un crochetage au milieu du QRS (mid-QRS) dans ≥ 2 dérivations contiguës  » pour écarter la possibilité d’une hypertrophie ventriculaire avec des QRS > 120 ms)[2].

Signes associés

  • dans les précordiales gauches, on note une disparition de l’onde q septale en DI, V5-V6 ; mais une onde q étroite en VL est possible en l’absence de pathologie. On peut observer parfois un aspect Rs en V5-V6 attribué au déplacement de la zone de transition ou un axe hypergauche.
  • dans les précordiales droites, on note un rabotage de l’onde r qui reste fine (aspect rS en dérivation V1-V3), suivie d’une onde S large et profonde, dont la descente est plus rapide que la montée (aspect de retard gauche). Dans certains cas, il n’y a pas d’onde r. Celle-ci est remplacée par une onde Q initiale (l’aspect résultant est donc une onde QS en V1 et parfois V2, qui ne témoigne pas d’un infarctus).
  • dans toutes les dérivations, on note des anomalies secondaires de la repolarisation qui respectent la discordance appropriée (décalage du segment ST et orientation de l’onde T opposés à l’axe du QRS, Critères de Sgarbossa). Néanmoins, une onde T positive en précordiales gauches est parfois normale (« bloc gauche homophasique ») [1]. Cette variété peu fréquente doit faire éliminer l’existence d’une ischémie coronaire ou d’une hyperkaliémie.

BBG atypiques

  • La durée des QRS d’un BBG est habituellement < 155 ms. Une durée ≥ 155 ms doit faire rechercher une hypertrophie ventriculaire gauche secondaire à une hypertension ou une cardiopathie (Cf. HVG et BBG).
  • L’axe des QRS est habituellement normal ou dévié à gauche (90° à -30°). En cas de forte déviation axiale gauche (axe de QRS compris entre -45 et -90°), il faut rechercher une hypertrophie VG ou une cardiomyopathie dilatée. En cas de déviation axiale droite, il convient de rechercher une hypertrophie VD ou une cardiomyopathie dilatée.
  • Les QRS présentent habituellement un dédoublement de l’onde R ou de l’onde S. La présence de QRS trifragmentés attestent d’un bloc focal, surajouté au BBG, qui témoigne en général d’une pathologie ischémique ou fibrosante (Cf. Complexes QRS larges fragmentés).
  • Des anomalies comme une onde Q en V6 ou DI, une décroissance de r de V1 à V4, un signe de Cabrera ou un signe de Chapman doivent faire rechercher une séquelle de nécrose (Cf. Séquelle de nécrose et BBG).

Un bloc gauche complet gêne la lecture de l’ECG. Néanmoins, on peut parfois détecter :

  • une séquelle d’infarctus (cf. signe de Cabrera, signe de Chapman, complexes QRS fragmentés, score de QRS),
  • un infarctus en phase aiguë (cf. Infarctus et BBG, Discordance appropriée, Critères de Sgarbossa, Concordance de ST, Complexes QRS larges fragmentés)
  • ou une HVG (cf. HVG et bloc de branche).

Vidéo cours 4 (64 min). Anomalies de la conduction intracardiaque

 

Etiologies

  • La grande majorité des étiologies organiques est représentée par les cardiopathies hypertensives (HTA), ischémiques (insuffisance coronaire), valvulaires (aortiques) et les cardiomyopathies [5].
  • Il peut s’agir d’une dégénérescence précoce fibreuse du sytème de conduction ou maladie de Lenègre ou Lev [7][8].
  • La découverte récente d’un BBG doit conduire à la réalisation d’une échographie transthoracique (AHA/ACC 2018, niveau I)  [9].

 

Pronostic

  • Le BBG ne doit pas être considéré comme une variante ECG de la normale : il augmente le risque d’insuffisance cardiaque (Cf. cardiomyopathie rythmique, resynchronisation ventriculaire), infarctus et décès de toutes causes et celui de développer un bloc AV de haut degré [4]. La découverte d’un BBG doit conduire à la réalisation d’une échocardiographie dans le bilan initial, puis régulièrement aux malades chez qui on découvre un BBG (AHA/ACC 2018 [9]).
  • Le pronostic est lié au caractère atypique des complexes QRS et à leur durée au delà de 150 ms (souvent associés à des lésions sévères du myocarde) et autres autres blocs de conduction (PR long, bloc de branche bilatéral) qui peuvent conduire à bloc AV de haut degré.

 

Diagnostic différentiels

  • Hypertrophie ventriculaire gauche dont la durée des QRS est ≥ 120 ms
  • Préexcitation ventriculaire
  • Entraînement électrosystolique ventriculaire (stimulation bipolaire parfois indétectable)
  • Bloc incomplet gauche (voir ECG ci-dessous qui montre le passage d’un QRS fin normal à un BIG puis un BBG qui masque la séquelle).

  • Complexes QRS ectopiques (ESV, RIVA ou TV). L’aberration gauche se distingue de l’ectopie par la pente initiale descendante rapide et la finesse de l’onde r < 40 ms en V1-V2 (d’autres critères existent ! : voir Complexes QRS aberrants versus ectopiques).

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Les BBG atypiques, diagnostics différentiels et références (abonnés)


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