Bloc de branche 3. gauche complet

Interruption de la conduction dans la branche gauche du faisceau de His. Un bloc de branche gauche (BBG) est le plus souvent secondaire à une atteinte anatomique organique (lésion), mais il est parfois fonctionnel (cf. Aberration) ou réversible par un autre mécanisme (toxique, ischémique…) [3].

Les critères diagnostiques associent [1] :

  • une durée des QRS ≥ 120 ms (dans au moins une dérivation quelconque).
  • un retard gauche en V5-V6 et DI-VL avec une onde R large, empâtée ou crochetée (RR’), dont l’ascension initiale est rapide (le crochetage RR’ est indispensable pour écarter la possibilité d’une hypertrophie ventriculaire à QRS > 120 ms). Le retard à l’apparition de la déflexion intrinsécoïde (ou temps d’inscription du sommet de l’onde R ou R’) en V5-V6 est > 60 ms.

NB. Des auteurs renommés ont critiqué en 2011 la durée ≥ 120 ms qu’ils jugent insuffisante car inclut de nombreux bloc incomplet gauche ou bloc fasciculaire avec hypertrophie VG. Ils proposent une durée  » ≥ 140 ms pour l’homme ou ≥ 130 ms pour la femme, associée à un empâtement ou un crochetage au milieu du QRS (mid-QRS) dans ≥ 2 dérivations contiguës  » [2].

Signes associés

  • dans les précordiales gauches, on note une disparition de l’onde q septale en DI, V5-V6 ; mais une onde q étroite en VL est possible en l’absence de pathologie. On peut observer parfois un aspect Rs en V5-V6 attribué au déplacement de la zone de transition ou un axe hypergauche.
  • dans les précordiales droites, on note un rabotage de l’onde r qui reste fine, suivie d’une onde S large et profonde, dont la descente est plus rapide que la montée. Dans certains cas, il n’y a pas d’onde r. Celle-ci est remplacée par une onde Q initiale (l’aspect résultant est donc un QS, qui ne témoigne pas d’un infarctus).
  • dans toutes les dérivations, on note des troubles secondaires de la repolarisation qui respectent la règle de la discordance appropriée (décalage du segment ST et orientation de l’onde T opposés à l’axe du QRS). Néanmoins, une onde T positive en précordiales gauches est possible (« bloc gauche homophasique »). Cette variété peu fréquente doit faire éliminer l’existence d’une ischémie coronaire ou d’une hyperkaliémie.
  • Dans la forme typique, l’axe des QRS est normal ou dévié à gauche (90 à -30°). En cas de forte déviation axiale gauche (axe de QRS compris entre -45 et -90°), il faut rechercher une hypertrophie VG ou une cardiomyopathie dilatée. En cas de déviation axiale droite ou QRS très larges (ex ≥ 160 ms), il convient de rechercher une hypertrophie VD ou une cardiomyopathie dilatée.

Un bloc gauche complet gêne la lecture de l’ECG et rend inexploitables les indices d’HVG comme l’indice de Sokolow. Néanmoins, on peut parfois détecter une séquelle d’infarctus (cf. signe de Cabrera, signe de Chapman, complexes QRS fragmentés, score de QRS), un infarctus en phase aiguë (cf. Infarctus et BBG, Discordance appropriée, Critères de Sgarbossa, Concordance de ST) ou une HVG (cf. HVG et bloc de branche).

 

Étiologies : la grande majorité des étiologies organiques est représentée par les cardiopathies hypertensives (HTA), ischémiques (insuffisance coronaire), valvulaires (aortiques) et les cardiomyopathies [5].

Pronostic : ce bloc ne doit pas être considéré comme une variante de la normale : il augmente le risque d’insuffisance cardiaque, infarctus et décès de toutes causes et celui de développer un bloc AV de haut degré [4].

 

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Bloc de branche gauche. 1. Diagnostics positifs et différentiels

Bloc de branche gauche 2. Cardiopathie ischémique.

[1] Surawicz B, Childers R, Deal BJ, et al. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the standardization and interpretation of the Electrocardiogram: Part III: intraventricular conduction disturbances. Circulation 2009 ;119(10):e235-4 (téléchargeable)

[2] Strauss DG, Selvester RH, Wagner GS. Defining left bundle branch block in the era of cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol. 2011;107(6):927–934    et     Strauss DG. Differentiation between left bundle branch block and left ventricular hypertrophy: implications for cardiac resynchronization therapy. J Electrocardiol. 2012;45(6):635–639. « Three key studies over the past 65 years have suggested that 1/3 of patients diagnosed with LBBB by conventional electrocardiographic criteria may not have true complete LBBB, but likely have a combination of left ventricular hypertrophy and left anterior fascicular block. »  » On the basis of additional insights from computer simulations, the investigators propose stricter criteria for complete LBBB that include a QRS duration ≥140 ms for men and ≥130 ms for women, along with mid-QRS notching or slurring in ≥2 contiguous leads.  »

[3] Bazoukis G, Tsimos K, Korantzopoulos P. Episodic Left Bundle Branch Block-A Comprehensive Review of the Literature. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2016;21(2):117–125

[4] Eriksson P et al. Bundle-branch block in middle-aged men : risk of complications and death over 28 years. The Primary Prevention Study in Goteborg, Eur Heart J 2005; 26(21): 2300-6

[5] Flowers NC. Left bundle branch block: a continuously evolving concept. J Am Coll Cardiol. 1987; 9(3):684-97. Review (téléchargeable)

[6] Bacharova L, Szathmary V, Mateasik A. Electrocardiographic patterns of left bundle-branch block caused by intraventricular conduction impairment in working myocardium: a model study. J Electrocardiol. 2011;44(6):768-78.

Les BBG atypiques et diagnostics différentiels (abonnés)


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