Bloc AV 3ème degré

Interruption complète et permanente de la transmission des impulsions auriculaires aux ventricules. La lésion responsable du blocage est le plus fréquemment située dans le tronc du faisceau de His ou ses branches de conduction (bloc infra-nodal). Elle est parfois située dans le nœud AV (bloc intranodal).

Synonyme : bloc AV complet ou BAV III

Pour la survie, un foyer automatique sous-jacent, pacemaker physiologique hissien ou ventriculaire selon le niveau de blocage, prend la commande du cœur (rythme d’échappement). En l’absence d’échappement, ce BAV peut conduire à une mort subite.

L’aspect électrique classique en rythme sinusal est celui d’une dissociation AV complète avec des QRS plus ou moins larges et une fréquence d’échappement plus ou moins rapide selon la hauteur de l’échappement.

  • Lorsque le foyer d’échappement est proximal (au-dessus de la bifurcation du faisceau de His), les complexes QRS sont « fins » (< 120 ms) et la fréquence d’échappement d’environ 40-50 batts/min.
  • Lorsqu’il est distal, le cas le plus fréquent, ces complexes sont « larges » (≥ 120 ms) et la fréquence d’échappement d’environ 40-20 batts/min. L’étiologie qui domine est la dégénérescence fibreuse du réseau de conduction (maladie de Lenègre). L’existence de QRS larges et bizarres est très en faveur d’une localisation distale du bloc (hyperkaliémie, ischémie sévère, stabilisant de membrane) (cf. Bloc intraventriculaire).

Ce bloc est parfois paroxystique et constitue la troisième cause de syncope organique, après les TV et le bloc sino-atrial.

Traitement : Il faut rechercher de principe une hyperkaliémie ou une étiologie ischémique, inflammatoire (myocardite…) ou infectieuse (endocardite). Le bloc intranodal complet peut être sensible à l’atropine ou l’isoprénaline, en revanche le bloc infra-nodal ne l’est pas. L’isoprénaline peut néanmoins accélérer la fréquence des complexes d’échappement et améliorer ainsi l’hémodynamique (avec un risque d’hyperexcitabilité ventriculaire type TV). Le traitement repose sur un stimulateur externe.

 

Blog de S Smith : Giant Inverted T waves in an Elderly Patient