Bloc fasciculaire antérieur gauche

Atteinte des filets antérieurs de la branche gauche du faisceau de His (cf. Bloc fasciculaire). Le front de dépolarisation ventriculaire ne peut plus utiliser cette « hémibranche » gauche (la plus fragile et la moins utile des deux), aussi l’influx utilise l’hémibranche postérieure gauche, d’où la déviation hypergauche de l’axe des QRS (critère indispensable).

Synonyme : hémibloc antérieur gauche [1]

Dans les dérivations frontales [1]

  • un axe hypergauche au-delà de -45° (parfois au-delà de -90°); ce critère est indispensable
  • un aspect qR en DI-VL et un aspect rS en DII-DIII-VF (avec SDIII > SDII)
  • une durée de QRS < 0,12 sec

Pour s’assurer – d’un coup d’œil – que l’ÂQRS frontal est ≤ -45° (se rapproche de la verticale supérieure), il faut que le vecteur moyen du QRS en DII soit négatif (somme des amplitudes + et – est < 0) et amplitude de RVL > RDI.

Ce critère seul n’est pas synonyme d’HBAG.

 

Dans les dérivations précordiales gauches (V5-V6-DI-VL)

  • Les ondes R sont moins amples et les ondes S sont plus profondes (avec parfois R/S < 1 en V6).
  • La disparition de l’onde q septale en V5-V6-DI est habituelle.
  • Une micro-onde q initiale est possible en V2-V3 (mieux vue un espace au-dessus du site d’enregistrement habituel de ces dérivations ou en cas de cœur horizontal).

Des critères d’appoint ont été proposés [3] 

  • Retard de la déflexion intrinsécoïde en VL ≥ 45 ms avec sommet de l’onde R en VL plus tardif que celui de l’onde R en DI [1]
  • Empâtement terminal du pied de l’onde R en VL
  • Onde S profonde en V5-V6, avec parfois R/S < 1
  • Onde T inversée en VL (cf. Troubles secondaires de repolarisation) [1].

Les étiologies sont nombreuses et peu spécifiques. Les plus fréquentes sont le vieillissement et l’hypertrophie ventriculaire gauche [2]. Les modifications d’amplitude des ondes QRS gênent l’interprétation des indices d’hypertrophie ventriculaire dans les dérivations précordiales. Mais des ondes S amples en DIII ou R en VL, des ondes S amples en V3V4 ou R en V5V6 permettent de suspecter ce diagnostic (cf. HVG et BBG).

 

Formes complexes

  • L’association avec un bloc de branche droit est fréquente (cf. Bloc bifasciculaire). Elle n’évolue que rarement vers un bloc AV complet (contrairement à l’association BFPG et BBD).
  • QRS ≥ 120 ms : il faut rechercher l’association avec une hypertrophie ventriculaire gauche (cf. HVG et BBG), un bloc focal ou un bloc de branche droit
  • ÂQRS au-delà de -60°. Il s’agit d’une déviation axiale gauche extrême (-80 à -120°) ou d’un bloc bifasciculaire avec un BBD. Le BBD est parfois masqué avec absence de la morphologie habituelle d’un BBD en V1 et absence d’onde s en DI tandis que figure l’onde S large caractéristique du BBD en V5-V6 (masquerading bundle branch block) [4].
  • BFAG intermittent (Cf. Aberration fréquence-dépendant)

 

Vidéo YouTube (P. Taboulet) : les Blocs intraventriculaires

[1] Surawicz B, Childers R, Deal BJ, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part III: intraventricular conduction disturbances: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Circulation. 2009;119(10):e235–e240. (téléchargeable)
[2] Bacharova L. Left ventricular hypertrophy: disagreements between increased left ventricular mass and ECG-LVH criteria: the effect of impaired electrical properties of myocardium. J Electrocardiol. 2014;47(5):625-9
[3] Elizari MV, Acunzo RS, Ferreiro M. Hemiblocks revisited. Circulation 2007; 115:1154-1163. (téléchargeable)

[4] Kukla P, Jastrzębski M, Bryniarski L. Total Masquerading Bundle Branch Block. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2015;20(6):601-603.  (téléchargeable)

BFAG et ischémie coronaire et HVG (abonnés)


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