Bloc fasciculaire antérieur gauche

Atteinte des filets antérieurs de la branche gauche du faisceau de His (Cf. Bloc fasciculaire). La dépolarisation du ventricule gauche s’effectue alors via le faisceau postérieur gauche, d’où la déviation hypergauche de l’axe des QRS.

Synonyme : hémibloc antérieur gauche [1] mais ce terme est impropre car « hémi » signifie demie ou moitié et le faisceau antérieur est plus petit, plus fragile et moins utile que le faisceau postérieur. De plus, on a décrit un troisième faisceau de la branche gauche (Cf. Branches du faisceau de His).

Aspect ECG

Dans les dérivations frontales [1]

  • un axe hypergauche au-delà de -45° ; ce critère est indispensable, mais il n’est pas suffisant (–> Diagnostics différentiels).
  • un aspect qR en DI-VL et un aspect rS en DII-DIII-VF (avec SDIII > SDII)
  • La durée habituelle des QRS < 0,12 sec (dans la forme pure)

Pour s’assurer – d’un coup d’œil – que l’ÂQRS frontal est ≤ -45° (se rapproche de la verticale supérieure), il faut que le vecteur moyen du QRS en DII soit négatif (somme des amplitudes + et – est < 0) et amplitude de RVL > RDI.

Dans les dérivations précordiales gauches (V5-V6-DI-VL)

  • Les ondes R sont moins amples et les ondes S sont plus profondes (avec parfois R/S < 1 en V6).
  • La disparition de l’onde q septale en V5-V6-DI est habituelle.
  • Une micro-onde q initiale est possible en V2-V3 (mieux vue un espace au-dessus du site d’enregistrement habituel de ces dérivations ou en cas de cœur horizontal).

Des critères d’appoint ont été proposés [3] 

  • Retard de la déflexion intrinsécoïde en VL ≥ 45 ms avec sommet de l’onde R en VL plus tardif que celui de l’onde R en DI [1].
  • Empâtement terminal du pied de l’onde R en VL
  • Onde S profonde en V5-V6, avec parfois R/S < 1
  • Onde T inversée en VL (cf. Troubles secondaires de repolarisation) [1].

Formes complexes

  • Bloc fasciculaire incomplet (axe entre -30 et -45°) : l’évolution au delà de -45° permet le diagnostic formel [4]
  • Complexe QRS large ≥ 120 ms ou déviation hypergauche au-delà de -80°: il faut rechercher une hypertrophie ventriculaire gauche (cf. HVG et BBG), une étiologie de bloc focal ou un bloc de branche droit [3][5].
  • Un bloc de branche droit peut être masqué/déguisé en précordiales droites (masquerading bundle branch block), en cas de bloc fasciculaire de haut degré avec déviation hypergauche au-delà de -60° et un aspect proche du bloc de branche gauche en dérivations des membres [3][4]. Il doit être suspecté devant l’existence d’ondes s > 40 ms en dérivations précordiales gauches et peut être facilement révélé par l’enregistrement de dérivations thoraciques unipolaires hautes et droites (V1-V2 placées 1 ou 2 espaces intercostaux plus haut (Cf. BBD déguisé).
  • BFAG intermittent (Cf. Aberration fréquence-dépendant) ou alternant avec un bloc fasciculaire postérieur gauche.
  • Bloc bifasciculaire. L’association BFAG et bloc de branche droit est fréquente et n’évolue que rarement vers un bloc AV complet. En l’absence de syncope, il n’y a pas lieu de rechercher par des méthodes ambulatoires de longue durée la survenue d’un bloc AV.
  • Bloc bifasciculaire et PR long. Cette association doit faire suspecter un bloc trifasciculaire (rare en pratique, car un PR allongé < 300 ms est généralement du à un bloc intranodal).

 

Les étiologies sont nombreuses et peu spécifiques.

Diagnostics différentiels

Certaines déviations à gauche de l’axe du coeur sont dues à [3] :

  1. horizontal heart;
  2. isolated left ventricular hypertrophy;
  3. regional anterosuperior right ventricular block;
  4. straight back syndrome;
  5. Pre-excitation ventriculaire;
  6. other causes : hypertrophic subaortic stenosis, inferolateral myocardial infarction, emphysema, chest deformities, single ventricle, corrected transposition, or Ebstein disease.

As a general rule, whenever the S wave in lead II is deeper than in lead III, the diagnosis of LAH is quite unlikely; the VCG with characteristic counterclockwise rotation of the QRS loop in the frontal plane can always help the diagnosis [3]

 

Vidéo YouTube (P. Taboulet) : les Blocs intraventriculaires

 

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