Bloc fasciculaire antérieur gauche

Atteinte des filets antérieurs de la branche gauche du faisceau de His (cf. Bloc fasciculaire). Le front de dépolarisation ventriculaire ne peut plus utiliser cette « hémibranche » gauche (la plus fragile et la moins utile des deux), aussi l’influx utilise l’hémibranche postérieure gauche, d’où la déviation hypergauche de l’axe des QRS (critère indispensable).

Synonyme : hémibloc antérieur gauche [1]

Dans les dérivations frontales [1]

  • un axe hypergauche au-delà de -45° (parfois au-delà de -90°); ce critère est indispensable
  • un aspect qR en DI-VL et un aspect rS en DII-DIII-VF (avec SDIII > SDII)
  • une durée de QRS < 0,12 sec

Pour s’assurer – d’un coup d’œil – que l’ÂQRS frontal est ≤ -45° (se rapproche de la verticale supérieure), il faut que le vecteur moyen du QRS en DII soit négatif (somme des amplitudes + et – est < 0) et amplitude de RVL > RDI.

Ce critère seul n’est pas synonyme d’HBAG.

 

Dans les dérivations précordiales gauches (V5-V6-DI-VL)

  • Les ondes R sont moins amples et les ondes S sont plus profondes (avec parfois R/S < 1 en V6).
  • La disparition de l’onde q septale en V5-V6-DI est habituelle.
  • Une micro-onde q initiale est possible en V2-V3 (mieux vue un espace au-dessus du site d’enregistrement habituel de ces dérivations ou en cas de cœur horizontal).

Des critères d’appoint ont été proposés [3] 

  • Retard de la déflexion intrinsécoïde en VL ≥ 45 ms avec sommet de l’onde R en VL plus tardif que celui de l’onde R en DI [1]
  • Empâtement terminal du pied de l’onde R en VL
  • Onde S profonde en V5-V6, avec parfois R/S < 1
  • Onde T inversée en VL (cf. Troubles secondaires de repolarisation) [1].

Les étiologies sont nombreuses et peu spécifiques.

Les plus fréquentes sont le vieillissement et l’hypertrophie ventriculaire gauche [2]. Les modifications d’amplitude des ondes QRS gênent l’interprétation des indices d’hypertrophie ventriculaire dans les dérivations précordiales. Mais des ondes S amples en DIII ou R en VL, des ondes S amples en V3V4 ou R en V5V6 permettent de suspecter ce diagnostic (cf. HVG et BBG).

 

Formes complexes

  • L’association avec un bloc de branche droit est fréquente (cf. Bloc bifasciculaire). Elle n’évolue que rarement vers un bloc AV complet (contrairement à l’association BFPG et BBD).
  • QRS ≥ 120 ms : il faut rechercher l’association avec une hypertrophie ventriculaire gauche (cf. HVG et BBG), un bloc focal ou un bloc de branche droit
  • ÂQRS au-delà de -60°. Il s’agit d’une déviation axiale gauche extrême (-80 à -120°) ou d’un bloc bifasciculaire avec un BBD. Le BBD est parfois masqué avec absence de la morphologie habituelle d’un BBD en V1 et absence d’onde s en DI tandis que figure l’onde S large caractéristique du BBD en V5-V6 (masquerading bundle branch block) [4].
  • BFAG intermittent (Cf. Aberration fréquence-dépendant)

Diagnostics différentiels [3]

Il est difficile de tracer une ligne de démarcation parfaite entre les autres causes de déviation de l’axe gauche et de déviation de l’axe gauche causées par LAH, et donc un certain chevauchement est inévitable. Un diagnostic différentiel doit être envisagé avec:

  1. horizontal heart;
  2. isolated left ventricular hypertrophy;
  3. regional anterosuperior right ventricular block;
  4. straight back syndrome;
  5. Wolff-Parkinson-White syndrome;
  6. other causes : hypertrophic subaortic stenosis, inferolateral myocardial infarction, emphysema, chest deformities, single ventricle, corrected transposition, or Ebstein disease.

As a general rule, whenever the S wave in lead II is deeper than in lead III, the diagnosis of LAH is quite unlikely; the VCG with characteristic counterclockwise rotation of the QRS loop in the frontal plane can always help the diagnosis [3]

 

Vidéo YouTube (P. Taboulet) : les Blocs intraventriculaires

 

 

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