Anomalie de conduction entre le nœud sinusal et l’oreillette droite (jonction sino-atriale) [1]. Ce type de bloc survient essentiellement chez les sujets âgés (fibrose, remodelage, traitement antiarythmique, anesthésie sympatholytique, anomalie métabolique). Il appartient au syndrome de dysfonction sinusale.
Le blocage est de degré variable (Cf. schéma ci-dessous d’après [2]).
Bloc sino-atrial du 1er degré (BSA I)
Allongement de la conduction intra-atriale après dépolarisation sinusale, sans traduction sur l’ECG. Seule une exploration électrophysiologique permet d’en faire le diagnostic. On peut néanmoins le suspecter si, au décours d’une extrasystole atriale, l’intervalle P-P post-extrasystolique s’allonge brièvement.
Bloc sino-atrial du 2e degré (BSA II)
Interruption complète de la conduction intraatriale après certaines dépolarisations sinusales.
Le tracé électrique montre des pauses avec des « ondes P manquantes » avec autant d’ondes P que de complexes QRS (ou davantage de QRS si surviennent des complexes d’échappement). On distingue deux types de BSA II (classification de Blumberger) de gravité croissante :
- Le type 1 se caractérise par un incrément progressif, positif ou négatif, du temps de conduction de l’influx dans la jonction sino-atriale jusqu’à une pause atriale (période de Luciani-Wenckebach). Sur l’ECG, on observe des intervalles P-P croissants ou décroissants (cf. Paradoxe de Wenckebach), mais l’intervalle P-P de la pause est toujours inférieur à deux intervalles P-P normaux.
- Le type 2 ou bloc sino-atrial commun, se caractérise par des pauses intermittentes (sans onde P ni QRS) interrompant des cycles d’ondes P régulières ; ces pauses sont de longueur fixe, au moins égales à deux (bloc 2:1) ou trois intervalles P-P normaux (bloc 3:1) rarement plus.
Un BSA II est rare et souvent de diagnostic précis difficile. Il faut toujours y penser devant :
- une bradycardie sinusale inappropriée, en général chez un sujet âgé, avec une fréquence sinusale lente parfois entrecoupée par un rythme jonctionnel d’échappement. Dans le doute, on parle de dysfonction sinusale qui partage les mêmes étiologies et nécessite la même évaluation du risque (Ci-dessous une dysfonction sinusale).
- une pause sinusale brutale, après avoir éliminé l’existence d’une extrasystole atriale bloquée (parfois cachée dans l’onde T du complexe précédent) ou, plus rare et très difficile à diagnostiquer certaines extrasystoles jonctionnelles cachée (Cf. Conduction cachée).
Bloc sino-atrial du 3e degré (BSA III)
Interruption complète et prolongée de la conduction intra-atriale.
Le tracé électrique montre des pauses sinusales longues, précédées et suivies d’un intervalle P-P normal. De plus, l’intervalle P-P de la pause est un multiple de l’intervalle P-P de base car il s’agit d’un bloc de sortie et non d’une anomalie de l’automatisme (au cours de laquelle les ondes P disparaissent au hasard). Un rythme d’échappement (en général jonctionnel) assure la contraction ventriculaire, activant parfois de façon rétrograde les oreillettes.
NB. La maladie rythmique de l’oreillette ou maladie du sinus (« sick sinus syndrome ») comprend des symptômes et des signes liés à une dysfonction sinusale. Dans certains cas, le mécanisme physiopathologique qui induit la dysfonction sinusale favorise également l’apparition d’arythmies atriales, ce qui entraîne une condition clinique plus complexe, connue sous le nom de « syndrome bradycardie-tachycardie » [2]. Le traitement de choix des bradyarythmies symptomatiques chez les patients atteints de la maladie du sinus est la mise en place d’un stimulateur cardiaque.
Voir aussi : Maladie rythmique de l’oreillette, Amylose cardiaque, Rythme d’échappement jonctionnel
Vidéo YouTube : Comment reconnaître le mécanisme d’un bloc de conduction supraventriculaire ? (Dr P. Taboulet)
Blog de S. Smith
- Two interrupted sinus beats. What is the etiology?
- What Kind of AV Block is This? Guest Post by Dr. K. Wang (The Rhythm Master), Using a Ladder Diagram
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