Bloc AV 2e degré. Bloc 2/1

Interruption complète en rythme sinusal de la conduction AV toutes les deux impulsions atriales.

Le terme conduction AV 2/1 doit être utilisé lorsqu’il est impossible de dire si l’intervalle P-R est croissant (Mobitz 1) ou constant (Mobitz 2) jusqu’à une seule onde P bloquée. Le pronostic à court terme est différent, aussi faut-il connaître les signes qui permettent de les distinguer [1][2][3][4].

En faveur d’un bloc intranodal

En faveur d’un bloc infranodal : intrahissien ou infrahissien

  • La tolérance (syncope en faveur d’un bloc infranodal)
  • PR initial normal
  • Complexes QRS larges (sauf bloc intrahissien)
  • Apparition spontanée sur un tracé long d’une conduction AV 3:1 ou 3:2 avec un PR constant ou une conduction 1:1 avec un PR normal (loi du tout ou rien).
  • Conduction AV améliorée par le massage sino-carotidien (ralentissement de la fréquence sinusale qui améliore la conduction infrahissienne [3]
  • Conduction AV aggravée par l’exercice, l’atropine ou l’isoprénaline (accélération de la fréquence sinusale qui majore le nombre d’impulsions atriales bloquées) [2][3].

Diagnostic difficile

  • Lorsque les ondes P bloquées sont masquées dans l’onde T. Cela génère parfois des erreurs diagnostiques fatales… Si la fréquence cardiaque est < 60/min, il faut chercher une onde P bloquée sous forme d’un crochetage de l’onde T, tout particulièrement en DI ou en V1. Pour cela, il est préférable de s’équiper d’un ECG 6 pistes x 2 avec bande de rythme modulable (passez de DII à V1, si besoin) et de multiplier les tracés en cas de doute (voir aussi Dérivation de Levis et Manœuvres vagales).
  • Un bloc AV 2/1 est fréquent dans un contexte d’occlusion de la CD (QRS fins en général car bloc intranodal transitoire) ou de l’IVA (QRS larges en général car bloc infranodal de mauvais pronostic : Cf. Infarctus et QRS larges).

  • Un tracé long qui révèle l’existence d’un bloc AV de haut degré (deux ondes P successives bloquées), d’un bloc de branche alternant (droit puis gauche), d’un bloc bifasciculaire rare (bloc droit complet et bloc fasciculaire postérieur gauche) ou le passage d’une conduction 2:1 à une conduction 3:2 ou 1:1 avec un intervalle P-R fixe, signe l’existence d’un bloc infranodalbloc trifasciculaire »).

C’est parfois une exploration électrophysiologique qui permet le diagnostic du siège : le bloc intranodal (Mobitz I) s’accompagne d’une augmentation de l’intervalle A-H tandis que le bloc intrahissien (Mobitz II) s’accompagne d’une augmentation de l’intervalle H-V.

 

Diagnostics différentiels

  • Tachycardie atriale avec conduction décrémentielle 2/1 (ce n’est pas un bloc AV à proprement parler).
  • ESA bigéminées, cachées dans l’onde T et bloquées car trop précoces (Cf. ESA bloquées, Pseudo-bloc).*

*  Au cours d’un BAV 2/1, l’intervalle PP encadrant le QRS peut être plus court que celui sans QRS (rôle du strech mécanique du noeud sinusal lors de la contraction ventriculaire ?). Ce phénomène appelée « arythmie sinusale ventriculophasique » est définit par une variation de l’intervalle PP en relation avec les QRS dans les BAV II ou III [5]. Il peut égarer vers des ESA bloquées…

 

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