Interruption complète en rythme sinusal de la conduction AV toutes les deux impulsions atriales.
Le terme conduction AV 2/1 doit être utilisé lorsqu’il est impossible de dire si l’intervalle P-R est croissant (Mobitz 1) ou constant (Mobitz 2) jusqu’à une seule onde P bloquée. Le pronostic à court terme est différent, aussi faut-il connaître les signes qui permettent de les distinguer [1][2][3][4].
En faveur d’un bloc intranodal
- PR allongé (ex > 300 ms)
- Complexes QRS fins
- Passage sur un tracé long (spontanément ou après atropine) d’une conduction 2:1 à une conduction 3:2 ou 4:3 avec un intervalle PR croissant (cf. phénomène de Wenckebach) [1][2]
- Conduction AV aggravée par un massage sino-carotidien ou l’adénosine [3].
En faveur d’un bloc infranodal : intrahissien ou infrahissien
- La tolérance (syncope en faveur d’un bloc infranodal)
- PR initial normal
- Complexes QRS larges (sauf bloc intrahissien)
- Apparition spontanée sur un tracé long d’une conduction AV 3:1 ou 3:2 avec un PR constant ou une conduction 1:1 avec un PR normal (loi du tout ou rien).
- Conduction AV améliorée par le massage sino-carotidien (ralentissement de la fréquence sinusale qui améliore la conduction infrahissienne [3]
- Conduction AV aggravée par l’exercice, l’atropine ou l’isoprénaline (accélération de la fréquence sinusale qui majore le nombre d’impulsions atriales bloquées) [2][3].
Diagnostic difficile
- Lorsque les ondes P bloquées sont masquées dans l’onde T. Cela génère parfois des erreurs diagnostiques fatales… Si la fréquence cardiaque est < 60/min, il faut chercher une onde P bloquée sous forme d’un crochetage de l’onde T, tout particulièrement en DI ou en V1. Pour cela, il est préférable de s’équiper d’un ECG 6 pistes x 2 avec bande de rythme modulable (passez de DII à V1, si besoin) et de multiplier les tracés en cas de doute (voir aussi Dérivation de Lewis et Manœuvres vagales).
- Un bloc AV 2/1 est fréquent dans un contexte d’occlusion de la CD (QRS fins en général car bloc intranodal transitoire) ou de l’IVA (QRS larges en général car bloc infranodal de mauvais pronostic : Cf. Infarctus et QRS larges).
- Un tracé long qui révèle l’existence d’un bloc AV de haut degré (deux ondes P successives bloquées), d’un bloc de branche alternant (droit puis gauche), d’un bloc bifasciculaire rare (bloc droit complet et bloc fasciculaire postérieur gauche) ou le passage d’une conduction 2:1 à une conduction 3:2 ou 1:1 avec un intervalle P-R fixe, signe l’existence d’un bloc infranodal (« bloc trifasciculaire »).
C’est parfois une exploration électrophysiologique qui permet le diagnostic du siège : le bloc intranodal (Mobitz I) s’accompagne d’une augmentation de l’intervalle A-H tandis que le bloc intrahissien (Mobitz II) s’accompagne d’une augmentation de l’intervalle H-V.
Diagnostics différentiels
- Tachycardie atriale avec conduction décrémentielle 2/1 (ce n’est pas un bloc AV à proprement parler).
- ESA bigéminées, cachées dans l’onde T et bloquées car trop précoces (Cf. ESA bloquées, Pseudo-bloc).*
* Au cours d’un BAV 2/1, l’intervalle PP encadrant le QRS peut être plus court que celui sans QRS (rôle du strech mécanique du noeud sinusal lors de la contraction ventriculaire ?). Ce phénomène appelé ” arythmie sinusale ventriculophasique ” est définit par une variation de l’intervalle PP en relation avec les QRS dans les BAV II ou III [5]. Il peut égarer vers des ESA bloquées…
Formations
- YouTube (13 min) : Infarctus inférieur et complications rythmiques
- Blog S. Smith (magnifique cas) : A man in his 40s who really needs you to understand his ECG
Références annotées (Abonnés)
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