Bloc AV 2ème degré – 4. bloc 2/1

Interruption complète de la conduction AV toutes les deux impulsions atriales, en l’absence de tachycardie atriale.

Ce terme est utilisé en cas de conduction AV 2/1, lorsqu’il est impossible de dire si l’intervalle P-R est croissant (Mobitz I) ou constant (Mobitz II) jusqu’à une seule onde P bloquée. Le pronostic à court est terme est différent, aussi faut-il connaître les signes qui permettent de les distinguer.

 

En faveur d’un Mobitz I (bloc intranodal)

  • L’existence d’un P-R allongé, associé à des complexes QRS fins
  • Le passage sur un tracé long (spontanément ou après atropine) d’une conduction 2:1 à une conduction 3:2 ou 4:3 avec un P-R croissant. [1] [2]

En faveur d’un Mobitz II (bloc infranodal):

  • Le P-R initial est plutôt normal et les complexes QRS larges (sauf bloc intrahissien).
  • Le passage sur un tracé long d’une conduction 2:1 avec une conduction 3:1 ou 3:2 avec un P-R constant [2] ou une conduction 1:1 avec un PR normal (loi du tout ou rien) .
  • La conduction AV d’un Mobitz II n’est pas modifiée par le massage sino-carotidien
  • L’atropine ou l’isoprénaline peuvent majorer les troubles conductifs (fréquence atriale accrue, avec majoration du nombre d’impulsions atriales bloquées) [2].

La distinction est facilitée par la tolérance (syncopes en faveur d’un bloc infranodal), des manoeuvres vagales (l’amélioration de la conduction exclue un bloc infranodal), ou un tracé longue durée : l’existence de deux ondes P successives bloquées, d’un bloc de branche alternant (droit puis gauche) ou d’un bloc bifasciculaire rare (bloc droit et bloc fasciculaire postérieur gauche) ou le passage d’une conduction 2:1 à une conduction 3:2 ou 1:1 avec un intervalle P-R fixe signent l’existence d’un bloc infranodal (« bloc trifasciculaire »).

 

C’est parfois une exploration électrophysiologique qui permet le diagnostic du siège : le Mobitz I intranodal s’accompagne d’une augmentation de l’intervalle A-H tandis que le Mobitz II s’accompagne d’une augmentation de l’intervalle H-V.

 

Formation YouTube (13 min) : Infarctus inférieur et complications rythmiques

[1] Upshaw CB Jr, Silverman ME.  The Wenckebach phenomenon: a salute and comment on the centennial of its original description. Ann Intern Med. 1999;130(1):58-63. (téléchargeable)
[2] Mangiardi LM, Bonamini R, Conte M, et al. Bedside evaluation of atrioventricular block with narrow QRS complexes: usefulness of carotid sinus massage and atropine administration. Am J Cardiol. 1982;49(5):1136-45.