Bloc AV 2ème degré – 4. bloc 2/1

Interruption complète en rythme sinusal de la conduction AV toutes les deux impulsions atriales.

Ce terme est utilisé en cas de conduction AV 2/1, lorsqu’il est impossible de dire si l’intervalle P-R est croissant (Mobitz I) ou constant (Mobitz II) jusqu’à une seule onde P bloquée. Le pronostic à court est terme est différent, aussi faut-il connaître les signes qui permettent de les distinguer [1-4].

 

Diagnostic difficile : lorsque les ondes P bloquées sont masquées dans l’onde T. Cela génère parfois des erreurs diagnostiques… Il faut toujours se méfier d’une crochetage de l’onde T en DI et chercher si une onde P ne peut pas s’y cacher. Pour cela mesurer les intervalles P-P pour voir s »ils sont réguliers, manœuvres vagales, et surtout répéter les tracés.

Diagnostics différentiels

  • ESA bigéminées, cachées dans l’onde P et bloquées car trop précoce (pseudo-bloc).
  • Conduction décrémentielle 2/1 en cas de tachycardie atriale.

En faveur d’un Mobitz I (bloc intranodal)

  • L’existence d’un P-R allongé, associé à des complexes QRS fins
  • La conduction AV d’un Mobitz I peut être aggravée par le massage sino-carotidien [3]
  • Le passage sur un tracé long (spontanément ou après atropine) d’une conduction 2:1 à une conduction 3:2 ou 4:3 avec un P-R croissant. [1] [2]

En faveur d’un Mobitz II (bloc infranodal : intrahissien ou infrahissien)

  • Le P-R initial est plutôt normal et les complexes QRS larges (sauf bloc intrahissien).
  • Le passage sur un tracé long d’une conduction 2:1 avec une conduction 3:1 ou 3:2 avec un P-R constant [2] ou une conduction 1:1 avec un PR normal (loi du tout ou rien) .
  • La conduction AV d’un Mobitz II peut être améliorée par le massage sino-carotidien [3]
  • L’exercice, l’atropine ou l’isoprénaline peuvent majorer les troubles conductifs (fréquence atriale accrue, avec majoration du nombre d’impulsions atriales bloquées) [2] [3].

C’est parfois une exploration électrophysiologique qui permet le diagnostic du siège : : le bloc intranodal (Mobitz I) s’accompagne d’une augmentation de l’intervalle A-H tandis que le bloc intrahisien (Mobitz II) s’accompagne d’une augmentation de l’intervalle H-V.

 

Formation YouTube (13 min) : Infarctus inférieur et complications rythmiques

 

Autres informations, autres ECG et références (Abonnés)

La distinction entra un bloc intranodal (jonctionnel) et un bloc intranodal (intra ou infrahissien) est facilitée par :

  • La tolérance (syncopes en faveur d’un bloc infranodal),
  • Des manœuvres vagales (l’amélioration de la conduction exclue un bloc intranodal qui aggrave la conduction intranodal)
  • Un tracé longue durée lorsqu’il révèle l’existence de deux ondes P successives bloquées, d’un bloc de branche alternant (droit puis gauche) ou d’un bloc bifasciculaire rare (bloc droit et bloc fasciculaire postérieur gauche) ou le passage d’une conduction 2:1 à une conduction 3:2 ou 1:1 avec un intervalle P-R fixe signent l’existence d’un bloc infranodal (« bloc trifasciculaire »).

 

[1] Upshaw CB Jr, Silverman ME.  The Wenckebach phenomenon: a salute and comment on the centennial of its original description. Ann Intern Med. 1999;130(1):58-63. (téléchargeable)
[2] Mangiardi LM, Bonamini R, Conte M, et al. Bedside evaluation of atrioventricular block with narrow QRS complexes: usefulness of carotid sinus massage and atropine administration. Am J Cardiol. 1982;49(5):1136-45.
[3] Jain G, Hudson CJ, Littmann L. His bundle block. Heart Lung. 2005;34(5):321–323. This case report illustrates how His bundle block can be diagnosed by analyzing the effects of certain maneuvers on the heart rate. Paradoxically, exercise and atropine tend to provoke His bundle block, whereas carotid massage may release it.

[4] Barold SS, Hayes DL. Second-degree atrioventricular block: a reappraisal. Mayo Clin Proc. 2001;76(1):44–57.  (téléchargeable)