Bloc AV 2ème degré – 4. bloc 2/1

Interruption complète en rythme sinusal de la conduction AV toutes les deux impulsions atriales.

Ce terme est utilisé en cas de conduction AV 2/1, lorsqu’il est impossible de dire si l’intervalle P-R est croissant (Mobitz I) ou constant (Mobitz II) jusqu’à une seule onde P bloquée. Le pronostic à court est terme est différent, aussi faut-il connaître les signes qui permettent de les distinguer [1-4].

Diagnostic difficile : lorsque les ondes P bloquées sont masquées dans l’onde T. Cela génère parfois des erreurs diagnostiques… Il faut toujours se méfier d’une crochetage de l’onde T en DI et chercher si une onde P ne peut pas s’y cacher. Pour cela mesurer les intervalles P-P pour voir s »ils sont réguliers, manœuvres vagales, et surtout répéter les tracés.

 

En faveur d’un bloc intranodal

  • P-R allongé (ex > 300 ms)
  • Complexes QRS fins
  • Passage sur un tracé long (spontanément ou après atropine) d’une conduction 2:1 à une conduction 3:2 ou 4:3 avec un intervalle P-R croissant (cf. phénomène de Wenckebach) [1] [2].
  • Conduction AV aggravée par un massage sino-carotidien ou l’adénosine [3]

En faveur d’un bloc infranodal : intrahissien ou infrahissien)

  • P-R initial normal
  • Complexes QRS larges (sauf bloc intrahissien)
  • ·Apparition spontanée sur un tracé long d’une conduction 3:1 ou 3:2 avec un P-R constant ou une conduction 1:1 avec un PR normal (loi du tout ou rien).
  • Conduction AV améliorée par le massage sino-carotidien [3]
  • Conduction AV aggravée par l’exercice, l’atropine ou l’isoprénaline (fréquence atriale accrue, avec majoration du nombre d’impulsions atriales bloquées) [2][3].

Diagnostics différentiels

  • ESA bigéminées, cachées dans l’onde P et bloquées car trop précoce (pseudo-bloc).*
  • Conduction décrémentielle 2/1 en cas de tachycardie atriale.

*  Au cours d’un BAV 2/1, l’intervalle PP encadrant le QRS peut être plus court que celui sans QRS (rôle du strech mécanique du noeud sinusal lors de la contraction ventriculaire ? ). Ce phénomène appelée « arythmie sinusale ventriculophasique » est définit par une variation de l’intervalle PP en relation avec les QRS dans les BAV II ou III [5]. Il peut égarer vers des ESA bloquées…

 

C’est parfois une exploration électrophysiologique qui permet le diagnostic du siège : le bloc intranodal (Mobitz I) s’accompagne d’une augmentation de l’intervalle A-H tandis que le bloc intrahissien (Mobitz II) s’accompagne d’une augmentation de l’intervalle H-V.

 

Formation YouTube (13 min) : Infarctus inférieur et complications rythmiques

 

Autres informations, autres ECG et références (Abonnés)

La distinction entra un bloc intranodal (jonctionnel) et un bloc intranodal (intra ou infrahissien) est facilitée par :

  • La tolérance (syncopes en faveur d’un bloc infranodal),
  • Des manœuvres vagales (l’amélioration de la conduction exclue un bloc intranodal qui aggrave la conduction intranodal)
  • Un tracé longue durée lorsqu’il révèle l’existence de deux ondes P successives bloquées, d’un bloc de branche alternant (droit puis gauche) ou d’un bloc bifasciculaire rare (bloc droit et bloc fasciculaire postérieur gauche) ou le passage d’une conduction 2:1 à une conduction 3:2 ou 1:1 avec un intervalle P-R fixe signent l’existence d’un bloc infranodal (« bloc trifasciculaire »).

 

[1] Upshaw CB Jr, Silverman ME.  The Wenckebach phenomenon: a salute and comment on the centennial of its original description. Ann Intern Med. 1999;130(1):58-63. (téléchargeable)
[2] Mangiardi LM, Bonamini R, Conte M, et al. Bedside evaluation of atrioventricular block with narrow QRS complexes: usefulness of carotid sinus massage and atropine administration. Am J Cardiol. 1982;49(5):1136-45.
[3] Jain G, Hudson CJ, Littmann L. His bundle block. Heart Lung. 2005;34(5):321–323. This case report illustrates how His bundle block can be diagnosed by analyzing the effects of certain maneuvers on the heart rate. Paradoxically, exercise and atropine tend to provoke His bundle block, whereas carotid massage may release it.
[4] Barold SS, Hayes DL. Second-degree atrioventricular block: a reappraisal. Mayo Clin Proc. 2001;76(1):44–57.  (téléchargeable)
[5] ROSENBAUM MB, LEPESCHKIN E. The effect of ventricular systole on auricular rhythm in auriculoventricular block. Circulation. 1955;11(2):240‐261. In some cases of complete A-V block the curve of the duration of P-P intervals showed a sudden dip with a gradual return, during or after the T wave. This positive chronotropic (accelerating) effect of ventricular systole is probably caused by the traction exerted on the right auricle by the contracting ventricle. Other cases showed a sudden rise in the curve of P-P intervals late in diastole,followed by a gradual return. This negative chronotropic (slowing) effect is probably caused by a vagal reflex precipitated by stimulation of the arterial pressoreceptors by the pulse wave. The interplay of these two effects determines whether the P-P intervals containing QRS will be shorter than those not containing it, or whether the relation is reversed (paradox effect).