Interruption complète en rythme sinusal de la conduction AV toutes les deux impulsions atriales.
Le terme conduction AV 2/1 doit être utilisé lorsqu’il est impossible de dire si l’intervalle P-R est croissant (Mobitz 1) ou constant (Mobitz 2) jusqu’à une seule onde P bloquée. Le pronostic à court terme est différent, aussi faut-il connaître les signes qui permettent de les distinguer [1][2][3][4].
En faveur d’un bloc intranodal
- PR allongé (ex > 300 ms)
- Complexes QRS fins
- Passage sur un tracé long (spontanément ou après atropine) d’une conduction 2:1 à une conduction 3:2 ou 4:3 avec un intervalle PR croissant (cf. phénomène de Wenckebach) [1][2]
- Conduction AV aggravée par un massage sino-carotidien ou l’adénosine [3].
En faveur d’un bloc infranodal
Bloc intrahissien ou infrahissien
- La tolérance (syncope en faveur d’un bloc infranodal)
- PR normal
- Complexes QRS larges (sauf bloc intrahissien)
- Apparition spontanée sur un tracé long d’une conduction AV 3:1 ou 3:2 avec un PR constant ou une conduction 1:1 avec un PR normal (loi du tout ou rien).
- Conduction AV améliorée par le massage sino-carotidien (ralentissement de la fréquence sinusale qui améliore la conduction infrahissienne [3]
- Conduction AV aggravée par l’exercice, l’atropine ou l’isoprénaline (accélération de la fréquence sinusale qui majore le nombre d’impulsions atriales bloquées) [2][3].
Diagnostics difficiles
- Lorsque les ondes P bloquées sont masquées dans l’onde T. Cela génère parfois des erreurs diagnostiques… Si la fréquence cardiaque est < 60/min, il faut chercher une onde P bloquée sous forme d’un crochetage de l’onde T, tout particulièrement en DI ou en V1. Pour cela, il est préférable de s’équiper d’un ECG 6 pistes x 2 avec bande de rythme modulable (passez de DII à V1, si besoin) et de multiplier les tracés en cas de doute (voir aussi Dérivation de Lewis et Manœuvres vagales).
- Un bloc AV 2:1 est fréquent dans un contexte d’occlusion de la CD (QRS fins en général car bloc intranodal transitoire) ou de l’IVA (QRS larges en général car bloc infranodal de mauvais pronostic, cf. Infarctus et QRS larges).
- Un tracé long peut révéler parfois l’existence d’un bloc AV de haut degré (deux ondes P successives bloquées), d’un bloc de branche alternant (droit puis gauche), d’un bloc bifasciculaire rare (bloc droit complet et bloc fasciculaire postérieur gauche) ou le passage d’une conduction 2:1 à une conduction 3:2 ou 1:1 avec un intervalle P-R fixe, signe l’existence d’un bloc infranodal (« bloc trifasciculaire »).
C’est parfois une exploration électrophysiologique qui permet le diagnostic du siège : le bloc intranodal (Mobitz 1) s’accompagne d’une augmentation de l’intervalle A-H tandis que le bloc intrahissien (Mobitz 2) s’accompagne d’une augmentation de l’intervalle H-V.
Diagnostics différentiels
- Tachycardie atriale avec conduction décrémentielle 2/1 (bloc AV fonctionnel).
- ESA bigéminées, cachées dans l’onde T et bloquées car trop précoces (Cf. ESA bloquées, Pseudo-bloc).*
* Au cours d’un bloc AV 2:1, l’intervalle PP encadrant le QRS peut être plus court que celui sans QRS (rôle du strech mécanique du noeud sinusal lors de la contraction ventriculaire ?). Ce phénomène appelé ” arythmie sinusale ventriculophasique ” est définit par une variation de l’intervalle PP en relation avec les QRS dans les Bloc AV II ou III [5]. Il peut égarer vers des ESA bloquées…
Formations
- YouTube (13 min) : Infarctus inférieur et complications rythmiques
- Blog S. Smith (magnifique cas) : A man in his 40s who really needs you to understand his ECG
Références annotées (Abonnés)
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