Infarctus 5. QRS larges

Les patients suspects de SCA qui présentent des complexes QRS larges sur l’ECG initial lancent un défi diagnostique et thérapeutique aux cliniciens. Le diagnostic final d’infarctus sera retenu dans 20-30% [1],[2],[3],[4]. En cas d’infarctus à QRS larges (environ 5% des occlusions coronaires), non seulement les patients présentent plus de comorbidités et les infarctus sont plus sévères, mais le diagnostic ECG est plus difficile. Là où une reconnaissance rapide des signes d’infarctus s’impose plus que jamais pour optimiser la prise en charge et améliorer le pronostic, les cliniciens sont souvent hésitants devant cette présentation ECG non familière et les errances diagnostiques sont fréquentes.

Pourquoi ? Parce que les complexes QRS anormalement larges, électrostimulés ou préexcités entrainent des modifications secondaires de la repolarisation qui gênent l’interprétation des signes d’ischémie aiguë.

Comment mieux interpréter la repolarisation ? Il faut analyser la dépolarisation (étiologie et éventuelles modifications des QRS larges liées à l’ischémie ?), puis regarder si la repolarisation obéit à la règle de la discordance appropriée. En cas de retard de dépolarisation (ex. bloc de branche, hypertrophie ventriculaire sévère, préexcitation, rythme ventriculaire, rythme électroentraîné), la discordance de polarité entre repolarisation et dépolarisation est appropriée si :

  • Le segment ST a une polarité opposée à l’orientation de la déflexion principale du QRS. Le point J doit donc être sous-décalé et le segment ST descendant si l’amplitude de l’onde R > onde S et le segment ST doit être sus-décalé ascendant si l’amplitude de l’onde S > R.
  • La déviation du segment ST+ ou ST- au niveau du point J est proportionnelle à l’amplitude du complexe S ou R respectivement.

Voir Infarctus et BBG ; Infarctus et BBD ST+; Infarctus et BBD non ST+

[1] Neumann JT, Sörensen NA, Rübsamen N, et al. Right bundle branch block in patients with suspected myocardial infarction. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2019;8(2):161-166.
[2] Kontos MC, Aziz HA, Chau VQ, Roberts CS, Ornato JP, Vetrovec GW. Outcomes in patients with chronicity of left bundle-branch block with possible acute myocardial infarction. Am Heart J 2011;161(4):698-704.
[3] Nestelberger T, Cullen L, Lindahl B, et al; APACE, ADAPT and TRAPID-AMI Investigators. Diagnosis of acute myocardial infarction in the presence of left bundle branch block. Heart. 2019. pii: heartjnl-2018-314673.
[4] Shlipak MG, Lyons WL, Go AS, et al. Should the electrocardiogram be used to guide therapy for patients with left bundle-branch block and suspected myocardial infarction? JAMA. 1999;281(8):714-9. (téléchargeable).