Ischémie coronaire

Perfusion myocardique insuffisante en rapport avec une insuffisance coronaire lésionnelle (occlusion complète ou incomplète) et/ou fonctionnelle (bas débit, collapsus, hypoxie et/ou anémie). L’ECG est un outil incontournable pour la détection des signes d’ischémie myocardique, quel qu’en soit le stade, ischémie silencieuse, angor d’effort, syndrome coronarien aigu, infarctus ou séquelle de nécrose.

Les signes ECG en regard d’une électrode donnée dépendent de la sévérité (occlusion complète ou incomplète, qualité du lit d’aval, préconditionement…), la durée et la couche de cellules myocardiques ischémiées. La couche sous-épicardique est plus résistante à l’ischémie que la couche sous-endocardique, en raison d’une meilleure perfusion naturelle et d’un moindre travail musculaire. Une atteinte de cette couche correspond donc à une ischémie transmurale.

En cas d’ischémie incomplète ou brève, seule la repolarisation est altérée et on observe des signes réversibles d’« ischémie » ou de « lésion » dans des dérivations concordantes avec un territoire électrique coronaire. Ces signes correspondent aux deux premiers grades d’une ischémie coronaire décrient empiriquement dans la classification de Sclarovsky-Birnbaum [1].

  • Une « ischémie » aiguë (grade 1) correspond classiquement à une onde T trop ample, symétrique et large (cf. Ischémie sous-endocardique, alternance électrique de l’onde T).
  • Une « lésion » (grade 2) est une anomalie du segment ST (cf. Lésion sous-endocardique ou Lésion sous-épicardique).
  • D’autres signes sont visibles parfois, comme une prolongation de l’intervalle QT ou une anomalie des ondes U, trop amples ou inversées.

Evolution

  • Si l’ischémie régresse, les anomalies de l’onde T et du segment ST régressent, tandis que l’onde T s’inverse puis se normalise (cf. Ischémie sous-épicardique), en général de façon temporaire (cf. Onde T inversée, reperfusion coronaire, Syndrome de Wellens). Une onde T inversée dans les dérivations où le segment ST est isoélectrique traduit une phase subaiguë ou une reperfusion (« postischemic changes »), mais n’est pas un signe d’ischémie active [5].
  • Si l’ischémie est incomplète mais prolongée, une anomalie définitive de l’onde T ou du segment ST est possible, (« infarctus non transmural »).

En cas d’ischémie sévère et prolongée, la dépolarisation et la repolarisation sont altérées. On observe des signes d’infarctus transmural.

Les signes ECG observés doivent être interprétés avec rigueur en combinaison avec la clinique et si besoin la biologie et l’imagerie (cf. ECG en situation ischémique) [4]. Ils peuvent régresser spontanément ou après traitement (cf. Reperfusion coronaire).

 

Livre de S. Smith (Ed 2002, complet en pdf! ): ECG in acute myocardial infarction

Blog S. Smith. Subtle LAD Occlusion with Pseudonormalization of Wellens’ Waves.

[1] Birnbaum Y, Sclarovsky S. The grades of ischemia on the presenting electrocardiogram of patients with ST elevation acute myocardial infarction. J Electrocardiol 2001;34 Suppl:17-26.

[2] Taboulet P, Smith SW, Brady W.J. Diagnostic ECG du syndrome coronarien aigu : Partie 2. Les anomalies de la repolarisation. Ann. Fr. Med. Urgence 2013; 3:79-88

[3] Taboulet P, Smith SW, Brady W.J. Diagnostic ECG du syndrome coronarien. Partie 3. Les anomalies des complexes QRS. Ann. Fr. Med. Urgence 2013; 3:151-159

[4]  Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation [published online ahead of print, 2020 Aug 29]. Eur Heart J. 2020;ehaa575.Voir Blog de SW Smith

[5] de Luna AB, Zareba W, Fiol M, et al. Negative T wave in ischemic heart disease: a consensus article. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2014;19(5):426-441. (téléchargeable)