Ischémie coronaire

Perfusion myocardique insuffisante en rapport avec une insuffisance coronaire lésionnelle (occlusion complète ou incomplète) et/ou fonctionnelle (bas débit, collapsus, hypoxie et/ou anémie). L’ECG est un outil incontournable pour la détection des signes d’ischémie myocardique, quel qu’en soit le stade, ischémie silencieuse, angor d’effort, syndrome coronarien aigu, infarctus ou séquelle de nécrose.

Les signes ECG en regard d’une électrode donnée dépendent de la sévérité (occlusion complète ou incomplète, qualité du lit d’aval, préconditionement…), la durée et la couche de cellules myocardiques ischémiées. La couche sous-épicardique est plus résistante à l’ischémie que la couche sous-endocardique, en raison d’une meilleure perfusion naturelle et d’un moindre travail musculaire. Une atteinte de cette couche correspond donc à une ischémie transmurale.

En cas d’ischémie incomplète ou brève, seule la repolarisation est altérée et on observe des signes réversibles d’« ischémie » ou de « lésion ». Ces signes correspondent aux deux premiers grades d’une ischémie croronaire décrient empiriquement dans la classification de Sclarovsky-Birnbaum [1].

– Une « ischémie » aiguë (grade 1) correspond classiquement à une onde T trop ample, symétrique et large (cf. Ischémie sous-endocardique).

– Une « lésion » (grade 2) est une anomalie du segment ST (cf. Lésion sous-endocardique ou Lésion sous-épicardique).

– D’autres signes sont visibles parfois, comme une prolongation de l’intervalle QT ou une anomalie des ondes U, trop amples ou inversées. Fait notable, les signes sont situés dans des dérivations concordantes avec un territoire électrique coronaire.

Evolution

– Si l’ischémie régresse, les anomalies de l’onde T et du segment ST régressent, tandis que l’onde T s’inverse souvent profondément (cf. Ischémie sous-épicardique), en général de façon temporaire (cf. Onde T inversée, reperfusion coronaire, Syndrome de Wellens).

– Si l’ischémie est incomplète mais prolongée, une anomalie définitive de l’onde T ou du segment ST est possible, (« infarctus non transmural »).

En cas d’ischémie sévère et prolongée, la dépolarisation et la repolarisation sont altérées. On observe des signes d’infarctus transmural.

– Une lésion sous-épicardique est habituelle (cf. SCA avec sus-décalage du ST) mais inconstante.

–  Une lésion sous-endocardique peut aussi témoigner de lésions coronaires sévères (cf. SCA sans sus-décalage du ST).

– Des anomalies du QRS sont fréquentes (cf. Complexe QRS modifié par l’ischémie).

Les signes ECG observés doivent être interprétés avec rigueur en combinaison avec la clinique et si besoin la biologie et l’imagerie (cf. ECG en situation ischémique).

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[1] Birnbaum Y, Sclarovsky S. The grades of ischemia on the presenting electrocardiogram of patients with ST elevation acute myocardial infarction. J Electrocardiol 2001;34 Suppl:17-26.

Taboulet P, Smith SW, Brady W.J. Diagnostic ECG du syndrome coronarien aigu : Partie 2. Les anomalies de la repolarisation. Ann. Fr. Med. Urgence 2013; 3:79-88

Taboulet P, Smith SW, Brady W.J. Diagnostic ECG du syndrome coronarien. Partie 3. Les anomalies des complexes QRS. Ann. Fr. Med. Urgence 2013; 3:151-159

Voir Blog de SW Smith

Subtle LAD Occlusion with Pseudonormalization of Wellens’ Waves.