Syndrome décrit par HJ Wellens en 1982, défini par « les cas d’angor instable (douleur angineuse plus ou moins brève) associés à des ondes T inversées dans les dérivations antérieures (quand la douleur est résolue) ». Cette présentation clinique et électrique est associée à un plus grand risque d’infarctus antérieur et/ou de mort subite en rapport avec une sténose critique de l’interventriculaire antérieure (« syndrome de l’IVA ») [1][2].
Malgré l’aspect ECG presque anodin et la normalité fréquente de la troponine, le suivi clinique à 30 jours montre une incidence de décès et ré-infarctus voisine de 5% [1][3][4].
Les erreurs classiques de prise en charge incluent :
- Mal interpréter ou négliger les anomalies caractéristiques des ondes T sur l’ECG, en particulier chez les patients devenus asymptomatiques.
- Initier des tests d’effort sans reconnaître le risque potentiel de déclenchement d’un infarctus du myocarde antérieur majeur.
- Retarder la prise en charge appropriée et l’hospitalisation en milieu spécialisé (traitement comme un SCA non ST+ à ± haut risque).
Une surveillance rapprochée est recommandée avec des ECGs répétés et des dosages de troponine en vue de décider l’heure de l’angiographie coronaire (Emergent cath lab activation may be justified in the setting of high clinical suspicion and active symptoms. On the other hand, if the patient’s symptoms remain completely resolved, and the ECG shows continued reperfusion, it may be reasonable to secure the culprit lesion urgently (instead of emergently).
Critères ECG [1]
Par définition, au moment de l’ECG, la douleur angineuse est résolue.
- ondes T diphasiques avec inversion terminale de T en dérivations V2 et V3 (type 1)
- ondes T profondément inversées en V2 et V3(V4), plutôt fines et symétriques (type 2)
- ondes T fluctuantes (du type 1 vers type 2 ou vice versa) durant des intervalles sans douleur, témoignant d’une reperfusion spontanée et du caractère instable de la lésion coronaire, variable selon les besoins métaboliques.
Fait notable, les ondes R sont normales, non rabotées, pas d’ondes Q de nécrose ou anomalies significatives du ST.
Les ECG du syndrome de Wellens sont caractéristiques d’une reperfusion coronaire dynamique après une sub/occlusion coronaire.
Autres territoires
- Exceptionnellement V1 ou encore V5-V6.
- Territoire inférieur (cf. SW Smith’s blog) ou latéral en cas de reperfusion des artères coronaires correspondantes (cf. Onde T de reperfusion). Les ondes T peuvent être alors positives si la polarité du QRS est négative.
Diagnostics différentiels
- Inversion bénigne de l’onde T avec QRS amples en V2-V4 et un QT plutôt normal-court < 400 ms. Cette variante se rencontre chez des jeunes hommes noirs, parfois athlétiques et asymptomatiques… (cf. Inversion bénigne de l’onde T).
- Infarctus de type 2 (ou « Wellens’ mimics ») : onde T anormale, dynamique et troponine élevée dans un contexte d’élévation des besoins/apports en oxygène, sans sténose coronaire (ex. pont myocardique [7]).
- Pseudo-Wellens syndrome au cours d’une agression cardiaque (embolie pulmonaire, myocardite, takotsubo, péricardite, sepsis [5], cocaïne [6]) ou cérébrale (“cerebral” T waves par lésion du système nerveux central : hypertension intracrânienne, hémorragie méningée, PRES syndrome etc.)
- Anomalies secondaires de la repolarisation dans le cadre d’une hypertrophie ventriculaire droite (ou hypertension artérielle pulmonaire).
- Anomalies secondaires de la repolarisation dans le cadre d’une CMH dans la forme apicale (cf. CMH apicale).
Voir aussi : Ondes T de de Winter qui sont également des indices en faveur d’une occlusion/sub occlusion de l’IVA [4].
Steve Smith’s blog
- A 40-something healthy male with transient chest squeezing
- Classic Evolution of Wellens’ T-waves over 26 hours
- Not all new T-wave inversion signifies ischemia. Also, what is this irregular rhythm?
- Intermittent Chest pain with Nausea and Vomiting, resolved at this moment : très difficile : territoire inférieur
- Normal variant for an African American ?
- Inferior ST Elevation and Hyperacute T-waves, but Patient is Pain Free. What is going on?
- dec 2023.An elderly patient with stuttering chest pain. Don’t jump to conclusions.
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